金匮名医验案精选
简 介:纵览古今医家运用经方、时方的独到经验,从而博采众长,开阔思路,提高自己的临床疗效。
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桂枝茯苓丸
【方药】桂枝茯苓牡丹(去心)芍药桃仁(去皮尖,熬)各等分(各等分)
【用法】上五味,末之,炼蜜为丸,如兔屎大,每日食前服一丸。不知,加至三丸(现代用法:共研细末,炼蜜为丸,每服3~6克,日服2次,饭前服,温开水送下。或作汤剂,水煎两次,温服)。
【原文】妇人宿有瘢病,经断未及三月,而得漏下不止胎动在脐上者,为癜痼害。妊娠六月动者,前;月经水利时,胎也;下血者,后断三月,坏也。所以血不止者,其瘕不去故也,当下其瘕,桂枝茯苓丸主之。(妇人妊娠病脉证并治第二十·二)
【解说】本方为治妇人癜积主方。若妇人素有瘕积,阻滞胞脉,冲任不固,可致漏下不止。所以桂枝茯苓丸所治之证以腹内肿块月经
漓不断为特点。由于腹内瘕积,状如怀子,所以本证还应与妊娠出血相鉴别,尤其应与有“激经”、“盛(垢)胎”正常现象的妊娠予以区别。激经、盛(垢)胎者,可不予治疗;胎漏者,还需配合一些终止妊娠的疗法;瘕积者,可予本方。方中桂枝芍药通血脉,调营气;丹皮桃仁化瘀血,消瘕积;茯苓健脾气,宁心神。共为邪正兼顾,化瘀消瘕之平剂。本方除用于瘕积下血外,对瘀血内阻痛经产后恶露停滞、死胎胞衣不下等病证,都有较好疗效。

【运用】
一、症瘕(子宫肌瘤)(一)
岳美中医案:赵某某,女,47岁,1961年4月3日初诊。患者于四年前发现下腹部有一鸡蛋大肿物未予介意。但以后肿物逐渐增大,四年后肿物增大使腹围增至97公分,较前增加17公分,如怀胎状。两天前突发下腹剧痛冷汗淋漓。经某某医院诊为“子宫肌瘤”,并要立即手术治疗,患者未允。乃请岳老诊治。诊见形体瘦弱,面色萎黄,下腹肿物按之坚硬,压痛明显,舌质暗,少苔脉沉细而涩。经水二至三月一行,量少色黯,夹有血块。证属瘢积瘀血,治以疏肝健脾破瘀消瘕。
处方:桂枝9克,茯苓9克,川芎9克,丹皮9克,桃仁9克,白芍21。克,当归9克,泽泻21克,白术12克。
服药10剂后,腹痛明显减轻,乃将原方改为散剂,每服9克,日服二次。服用二个月,下腹肿物日渐变小,症状大见好转。服药半年,下腹肿物消失,经水正常,诸症悉除。七年以后,患者复因处境不顺,情志不舒。下腹肿物又起,逐渐增大,症状同前。经岳老诊治,仍继服原方散剂,三个月后,又获痊愈。(北京中医1985;(1):7)
按语:此病系肝郁气滞血行不畅气血滞于小腹,久积而成。岳老虑其体虚,不宜攻逐,当治病留人,缓消其瘕。故选用当归芍药散合桂枝茯苓丸疏肝健脾活血消瘢,病虽重却免于手术,药治半年而愈。
二、症瘕(聊噤囊肿)(二)
刘昭坤医案:何某,32岁,工人,1991年5月8日初诊。患者月经周期45天~50天,经期6天~8天,行经腹痛、夹黑色血块、并逐次加重1年余,白带量多质稀,少腹凉而坠痛,腰酸体倦,舌质黯两侧有瘀斑苔白厚,脉沉弦。屡服少腹逐瘀汤完带汤等,其效不著。妇科检查:耻骨联合左侧扪及7cm×6.5cmX8cm囊性包块;质软,活动度好。B型超声波检查报告:子宫未见异常,左附件见6.5cm×8cm液性暗区,提示:左侧卵巢囊肿。综其脉症,乃痰湿瘀血互结为症。治宜温化痰湿,活血消瘕。方以桂枝茯苓丸加味:桂枝20g,茯苓45g,丹皮10g,桃仁10g,赤芍10g,泽兰30g,香附15g,黄芪30g。日1剂,水煎,分早晚2次温服。
服药3个疗程后经妇科检查及B超复查报告:子宫及双侧附件未见异常。迭进5剂,改2天1剂,以巩固疗效。经随访2年,并做B超检查,无复发。(国医论坛1995;(5>:14)
按语:卵巢囊肿古谓之“肠覃”,对其治疗《内经》云“可导而下”,临床实践证明,用桂枝茯苓丸治疗有佳效。如刘氏报道,共治疗98例,痊愈71例,显效19例,有效6例,无效2例,总有效率达97.96%。
三、症瘕(葡萄胎)(三)
张法运医案:周某某,女,35岁,农民,1978年7月5日就诊。经停三月余,食少纳差,体倦泛呕,自以为受孕。半月前忽见阴道下血,腹中坠痛,前医按胎动下血论治,迭进益气安胎养血止血之剂十余付,罔效,前来就诊。证见:少腹胀满拒按刺痛,下坠,夜间脐周时有跳动,下血晦暗,滴沥不断,腰酸乏力精神不振舌淡紫暗脉沉而涩。据脉参证,此乃瘕积为患,非胎也。病家不以为然。余曰:是胎何能三月始动,下血半月何胎能存,数进止血安胎之剂因何不效?病家默然,即以桂枝茯苓丸下瘀血汤之复方祛瘀消瘕,推陈致新。
处方:桂枝茯苓丹皮赤芍桃仁各15克,大黄、廑虫、甘草各12克,2剂,水煎服。
药进1剂,阴道下血量多,进2剂腹中坠痛,难以忍受,下扁圆形紫暗血块,形似烂肉,外附弹子大白色水泡,连接一起,尤如一串串葡萄覆盖其上,腹痛顿减。病家请余视之,乃西医所谓葡萄胎也,斯属祖国医学瘕积范畴。药既中的,逐邪务净,嘱守原方追服1剂。药后又下此物一块,前后约重1.5公斤,兼杂墨紫色血水甚多,腹痛消失,下血逐渐停止。病人现面色觥白,汗出乏力,如同产后,乃失血过多,气血亏虚之故。继以当归补血汤人参益气养血,调理一旬而愈,一年后怀孕,生一男婴,母子健康,随访至今,身体健壮。(河南中医1989<5>20~21)
按语:本案经停三月,脐周跳动,下血不止,与桂枝茯苓丸征所载吻合。前医徒进益气安胎养血止血之剂,未见收效,以“其瘕不去故也”。于此当用化瘀消瘕之桂枝茯苓丸,推陈致新,其病果愈。
四、瘢瘕(胎死腹中)(四)
张季高医案:廖某某,女,32岁,1984年6月14日初诊。主诉:妊娠已七个月,二十余天前不慎跌仆,三天后阴道微量流血,即到某医院妇科就诊,予安胎止血针药,并进安胎中药数剂,血仍未止。十余天后转流黑豆汁样液体,具臭秽味,经多方检查,断为死胎,欲予入院清除死胎,因患者及家人慑于手术,执意先作中药治疗,遂转诊张老。症见阴道有黑豆汁样秽臭味液体流出,少腹时有隐痛,伴重坠感,胎动、胎心音皆消失,面色青黯,舌质瘀紫,脉弦数而涩。脉证互参,诊为死胎不下。再三劝导入院治疗不从,唯试用和胃行气下胎法,拟平胃散芒硝枳实。处方:厚朴枳实玄明粉(冲)、苍术各10克,陈皮甘草各3克,1剂。
6月15日二诊:昨日药后,只排稀便一次,余无动静,遂转活血行气祛瘀下胎法。方用脱花煎芒硝,处方:当归15克,川芎、车前子牛膝各10克,肉桂(炀)2克,红花5克,玄明粉(冲)8克,1剂,以观动静。
6月16日三诊:药后再排稀便一次,死胎依然不下。转以桂枝茯苓丸加味,处方:桂枝茯苓丹皮赤芍各10克,桃仁怀牛膝各15克,1剂。上午10时服药,下午3时许始腹痛,有宫缩现象,5时半,产程开始,经接生者检查,排出完整男性死胎一具。(新中医1991;(16):4~5)
按语:下死胎,宋代习用平胃散芒硝,明以后《景岳全书》倡用脱花煎。该案初用平胃散芒硝枳实,宗“胃气行则死胎自行”之说,药后毫无动静,故转活血行气祛瘀下胎法,用脱花煎芒硝一剂,死胎依然未下。深思屡用攻下,恐伤正气,故三诊,用桂枝茯苓丸怀牛膝祛瘀血,通血脉,且引血下行,使死胎幸获得下。
五、产后恶露不尽
蒲辅周医案:陈某某,女,已婚,1963年5月7日初诊。自本年3月底足月初产后,至今4旬恶露不尽,量不多色淡红,有时有紫色血块。并从产后腰酸痛,周身按之痛,下半身尤甚,有时左小腹痛,左腰至大腿上三分之一处有静脉曲张食欲欠佳,大便溏,小便黄,睡眠尚可,面色不泽,脉上盛下不足,右关弦迟,左关弦大,寸尺俱沉涩舌淡无苔。由产后调理失宜,以致营卫不和气血紊乱,恶露不化。治宜调和营卫和血消瘀。处方:桂枝4.5克,白芍6克,茯苓9克,炒丹皮3克,桃仁3克(去皮),炮姜2.4克,大枣4枚。服5剂。
16日复诊:服药后恶露已净,小腹腰腿痛均消失,食欲好转,二便正常,脉沉弦微数,舌淡无苔瘀滞已消,宜气血双补,十全大补丸40丸,每日早晚各服1丸,服后已恢复正常。(《蒲辅周医案》)
按语:《胎产心法》云:“恶血不尽,则好血难安,相并而下,则日久不止。”该案脉证所现,显系恶血内存。又食欲欠佳,大便溏,有脾胃寒象。故蒲老用桂枝茯苓丸以去恶血,加炮姜大枣温补脾胃。然恶露既久,气血必虚,恶血去后,必以调理,故蒲老最后以十全大补而收功。
六、痛经
张季高医案:卓某某,女,18岁,1986年2月4日初诊。主诉:14岁月经初潮后,经量少而时间不准。近三个月,经来少腹痛不可忍,经中西医治疗未效。现适逢经来,腹痛不堪言。症见痛苦面容,少腹阵发性剧痛,痛引腰骶,经色紫黯不畅而伴血块。唇舌紫黯,脉沉而涩,综此脉证,属胞宫血瘀经行腹痛。拟活血化瘀为主,兼以理气。方用桂枝茯苓丸加味主之。处方:桂枝丹皮蒲黄各5克,茯苓赤芍桃仁延胡五灵脂各10克。2剂疼痛减半,再进2剂而愈。嘱下次月经前遵上方服用2剂,经痛乃止,追访多年,月经正常。(新中医1991;(6>:5)
按语:该案少腹剧痛,且痛连腰骶部,舌紫黯,脉沉涩,脉证相参,属血瘀经行腹痛无疑。逐瘀过猛则易于伤正,止血过急又易于留瘀。故治以桂枝茯苓丸,善行缓消少腹之瘀,合失笑散,加强活血祛瘀散结止痛之功而获愈。
七、崩漏(胎膜残留)
王明惠医案:张某,女,28岁,已婚,1985年10月20日就诊。自诉人流后阴道出血淋漓不止半年余,经用中西药(归脾汤固冲汤之辈及西药止血之剂)未能根除。西医妇检:胎膜残留。现症:出血黑紫,质稀,时有血块小腹胀痛拒按腰酸困,头晕乏力面色晦黯,形体消瘦,舌质黯,边有瘀斑脉沉细涩。证属瘀血阻络,久致气血亏虚。治宜活血化瘀,佐以益气养血。方用桂枝茯苓丸水蛭粉5g(冲),黄芪20g,当归15g,三七粉4g(冲)。3剂后出血量增,伴大量血块腹痛缓解。守方加阿胶15g,黑地榆20g,去水蛭,又进.5剂而血全止,继以益气养血滋补肝肾之剂以调冲任益精血j服药3周,精神渐振。随访半年,未复发。(国医论坛1995;(3>:9)
按语:治疗崩漏有塞流、澄源、复旧三法,然塞流之法,内括诸多,脾不统摄,气不摄血者,宜用归脾汤固冲汤类以益气摄血。,若
瘀血内阻致血不归经崩漏,则必当活血化瘀治之。本案由胎膜残留于内,所现脉证多为瘀血之象,故当化瘀通经,以桂枝茯苓丸加味治之。舍此而用归脾、固冲汤类,“实实”之误也、必不效。
八、绝经前后诸证(更年期综合征)
矢数道明医案:石某某,42岁,主妇,初诊1961年7月29日。去年夏日起胸闷短气憋,头晕,重则摇晃欲倒。神经官能症诸症,如头痛眩晕、肩凝、动悸、全身倦怠等。孕6生3,9年前行避孕手术,月经每月量少。体格、营养、面色均一般。腹证:脐旁、脐下触有硬结并伴有压痛,少腹有明显瘀血征候,左右(尤以左)季肋下有抵抗性压痛,即胸胁苦满。沿两侧腹部肝胆经循行处,触之紧张,故瘀血症状与胸胁苦满并存。因瘀血而出现下腹部腹证,胸胁苦满季肋下反应。据上述诸症分析,宜柴胡剂与桂枝茯苓丸合方。凡此者投予驱瘀血剂,胸胁苦满亦可同时消除。于是,先投予桂枝茯苓丸。服本方10日后,主诉诸症基本消失,腹证之瘀血证与胸胁苦满均已消退。 (《汉方治疗百话·第二集》)
按语:本案实据“腹证”使用桂枝茯苓丸,日人之腹诊,对I临床确诊有很大帮助,值得研究、借鉴。
九、带下(慢性盆腔炎)
刘绪英医案:袁某,女,41岁。1993年3月2日初诊。患者于1991年12月做人工流产手术,术后因受凉始觉下腹部坠胀疼痛,腰骶部冷痛,白带量增多、质稀、呈褐色,左下腹似有包块,按之疼甚,每逢受凉则上述症状加重。曾在某院妇科检查,子宫大小正常,活动受限,双侧附件增厚并明显压痛。左下腹可触及3cm×4cm大小之条索状包块,压痛,B超提示:左侧附件区可见囊性包块,化验血常规:白细胞7.2×10。/L,中性0.70,淋巴O.30。诊断为慢性盆腔炎。给予氟哌酸等西药治疗,效果不佳,遂来我科就诊。症状同上述,诊见:面色苍黄,舌色淡红舌边有瘀斑苔薄白脉弦涩。中医诊为带下病。辨屑寒凝血瘀,湿浊不化,治以活血化瘀祛寒化湿法,方用桂枝茯苓丸加味。
处方:桂枝10g,桃仁15g,丹皮15g,茯苓12g,赤芍15g,川芎12g,延胡索12g,苍术12g,香附12g,甘草3g。水煎服,日1剂。
服上方8剂后,下腹坠胀疼痛及腰骶部冷痛明显减轻,白带明显减少,左下腹包块缩小,继用上方加蒲黄9g,又连服10剂,自觉症状消失,妇科检查:子宫大小正常,,双侧附件区压痛消失,左下腹条索状包块消除,复查B超提示左附件区囊性包块消失。病告痊愈,随访1年未复发。(河南中医1995,(6>:342)
按语:下腹包块、小腹冷痛,寒凝血瘀也;白带量多、质地清稀,湿浊不化也。故用桂枝茯苓丸苍术等以化瘀去湿,两相兼顾而愈。

十、不孕(双侧输卵管不通)
王峰医案:余某,女,31岁,1988年4月12日就诊。患者婚后4年未孕(爱人男科检查正常),妇科检查:外阴、阴道正常,宫颈口轻度糜烂,双侧附件(一),输卵管通液实验示双侧输卵管不通。妇科治疗2年未效,用中药补血填精理气活血之品亦未果。刻诊:面色晦暗神疲倦怠少腹冷痛,腰膝酸软,月经量少,色暗有块,10余日1行,白带较多,舌暗苔白润,脉沉迟涩。此为寒湿阻滞,瘀遏胞脉,治以温经通脉化湿祛瘀。药用:桂枝薏苡仁各18g,茯苓15g,赤芍杜仲各12g,丹皮桃仁各9g。水煎,每于经前服7剂。用21剂后,证情好转,输卵管通液实验显示双侧输卵管基本通畅。前后服药56剂,1989年12月3日随访,已妊娠2月余。(河南中医1994;(3>:168)
按语:本例乃寒瘀湿阻,胞脉闭塞,冲任不利而不孕。故用仲景桂枝茯苓丸加味,方中桂枝杜仲温经补肾丹皮桃仁赤芍活血祛瘀茯苓薏苡仁健脾运湿。诸药合用则经寒得温,瘀血得化,湿邪得除,任脉畅通,冲脉盈溢。正如《素问·上古天真论》所谓“任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子”也。
十一、癃闭(产后尿潴留)
谭俊臣医案:杨某某,女,30岁。1979年7月27日临产时即感小便困难,29日下午5时半娩出1死男婴后,小便不通。经当地卫生院导尿2次,后小便不通。于31日上午11时半送入本院。经尿道置导尿管保留4天,小便仍不能自排,虽用利尿剂肌注、热敷、针刺等法治疗,诸症如故。8月2日邀中医会诊,见患者面色苍白,头眼微肿,声音低弱,舌嫩苔薄白脉迟。处方:桂枝25克,茯苓15克,桃仁10克,赤芍10克,丹皮10克,益母草30克。2剂。每剂浓煎2次,于1天内分4次服完。
患者于8月2日上午11时服药至当天下午2时,服完2次,在下午7时开始自行排尿100毫升左右,下午8时起继服2次,约半小时后又排尿600毫升左右,第2剂服完,排尿正常,痊愈出院。(上海中医药杂志1981;<12>:28)
按语:本案为产后气虚血瘀气滞下焦气化不行;又产后火衰不能化水,无阳则阴无以化,肾与膀胱阳气不通而无尿,故用本方活血化瘀通阳利尿为法而获效。
十二、乳胀
王辅民医案:张某,女,27岁,已婚。1989年9月5日初诊。患者素体健康,婚后生一男孩,健康,已3岁。近1年来,每于月经来潮前10日左右,双乳胀痛,稍为挤压或行走震动,疼痛加重。其胀满如哺乳时壅实,月经过后可稍微减轻,乳房亦略见松软,曾服中药数十剂,收效甚微。带下不多,二便正常,经期腰酸痛,经期尚准,经量较多,色淡。检查:双乳房丰满充实,无肿块,按压痛皮色正常,双侧对称,脉沉弦滑有力,舌淡苔白而润。证属冲任壅实,气滞血瘀水湿瘀阻,发为乳胀。治宜疏泄冲任,行气渗湿散结。处方:桂枝茯苓丹皮桃仁白芍各20g,每日1剂,煎3遍,分2次服。
9月15日复诊:服完1剂,乳胀即减轻。服4剂尽,乳胀基本消除,月经来潮,量多于以往。又予上方6剂,于经净后3天始服,追访3个月未再复发。(山东中医杂志1990;(5>:21)
按语:本案为瘀阻冲任,冲脉起于胞宫一源而三歧,其上行者,下出会阴,从气街部起,与少阴相并,挟脐上行散布胸中,冲任之气血肾气之盛衰而盈亏。妇人妊娠期,冲任之气血聚而养胎,同时亦上以荣乳。分娩后复上聚以为乳汁,荣则俱荣,衰则俱衰,当盛则盛,当亏则亏,生理上如此。若因病而致,则冲脉之病亦必然累及乳房,而临床又往往忽视了冲脉为患而致乳房病证。现代医学已证明,雌激素对乳房发育起着决定性作用。因此,雌激素的分泌和调节,与乳房的盛衰荣枯密切相关。如结扎时,当触动输卵管而牵掣卵巢时,每能引起乳房中触电样不适,这一现象也说明在神经方面的直接联系,其传导过程与冲脉的分布极为相似,因此通过临床实践证明,用治疗妇人癜痼的桂枝茯苓丸,治疗乳房疾患,可取得显著疗效。

十三、青春期肥胖
王辅民医案:王某,女,,21岁,已婚。1986年5月14日初诊。患者素体较瘦,身高约160cm,体重不足50kg,婚前半年许体重逐渐增加,至婚后4个月体重达70kg,食欲良好,食后无不适,二便调畅,随着身体逐渐肥胖而觉周身笨重,活动后略有喘促,蹲、俯活动均有困难。月经延期5~7天,量少色淡,白带亦明显减少,曾疑为肾炎,治疗无效后,来院求诊。诊见形体丰腴,肌肤充实,面色红润,查心肺无异常,腹部壅满,肝脾均未能触及,腹部无按压痛,双下肢尤以膝关节以上粗壮,无水肿脉沉缓有力,舌淡红,苔薄白血压14.7/9.33kPa,血、尿常规检查无异常,胆固醇5.2mmol/L,甘油三酯1.69mmol/L。诊断为青春期肥胖。处方:桂枝20g,丹皮20g,白芍20g,茯苓20g,桃仁20g。每日l剂。水煎日服1剂,早晚分服。
5月23日复诊:服药6剂,体重下降3kg,服药后无明显不适,尿量略增。效不更方再进6剂。
7月15日再诊,体重降至62.5kg,基本恢复正常,适当节制饮食,以防复发。(山东中医杂志1990;(5>:20)
按语:(原按)青春期肥胖好发于女性青年,现代医学认为与雌激素分泌旺盛有关。此时期,肾气充盛,脏腑均处于亢盛均衡期,若由于肾气偏盛而致冲任脉由亢盛而壅实,必然导致气血充盛,水湿及水谷之精微化生过度,积而为精酯与水湿,留于肌腠充斥表里内外,由此也导致冲任脉的盈亏失调,故除表现为肥胖之外,多数表现了月经量少,或延期不至,白带亦减少。临床表明,本病为肾气充盛,冲任壅实,选用桂枝茯苓丸原方大剂,以疏泄冲任之壅实,使气行血活,渗湿除浊,体重渐减而经脉调畅,不治肥胖而肥胖自消,堪为治肥胖之良法。
十四、瘿瘤(甲状腺肿大)
矢数道明医案:马某,37岁,主妇,初诊1961年5月2日。因外感治疗不及时,两周前甲状腺肿如鸡卵大,咽喉不利心悸脉数易惊。体格、营养、面色一般。甲状腺纵径5cm,横径3cm,血压170/90毫米汞柱。腹证少腹有瘀血征,故投予桂枝茯苓丸;嘱病家需服3个月。但药后三日起,咽喉不利锐减,甲状腺肿开始缩小,10日后来诊,肿块已消尽,血压140/80毫升汞柱。共服药40天痊愈。3个月后复查未再发。(《汉方医疗百话·第二集》)
按语:总为瘕积肿块之证,用桂枝茯苓丸有良好疗效。临床还可酌加化痰软坚之品。
十五、小便不利(前列腺肥大)
谭俊臣医案:黄某,68岁,1981年1月2日初诊。自诉:患前列腺炎已八年,近因小便不畅,大便艰难,经某医院外科检查诊断为前列腺肥大。因对某西药过敏,故求服中药。患者近来小腹坠胀,尿频数、淋漓不尽面色觥白,形寒怕冷腰酸腿软,呻吟不已,脉沉弦,舌质淡,边紫暗苔薄白。证属肾气不足,瘀寒阻滞,以致尿路失利。治宜化瘀通窍益肾壮阳。方用桂枝茯苓丸加减:桃仁茯苓丹皮赤芍王不留行肉苁蓉山茱萸各10克,刘寄奴15克,肉桂末3克(另包冲服)。
5剂后诸症减退。仍守原方去王不留行附子10克、熟地15克,赤芍改为白芍20克。15剂服完,症状基本消失。嘱服金匮肾气丸(成药)2盒,以资巩固。随访三年,未见复发。(河南中医1985;(2):21)
按语:本案为邪在下焦、瘀阻脉道,使膀胱气化不利所致,本《内经》“苑陈则除之者,去恶血也”之旨,用桂枝茯苓丸治疗,收到了满意疗效。

十六、顽固性失眠健忘
赵进喜医案:赵某某,女,36岁,农民。患者失眠健忘一年余,尝服中西药无效,症状日渐加重。现每日睡眠不足四小时,遇事转瞬辄忘,生活不能自理,几成废人。月经久未来潮,少腹两侧皆有深压痛。舌暗红有紫斑苔薄腻脉弦数。予桂枝茯苓丸加味:桂枝6g,云苓丹皮桃仁各12g,赤白芍各5g,酒大黄9g,云南白药3g(分冲)。用药2剂,月经自下,再进1剂,排出恶血如注,并挟一鹅卵大污黑血块,查节育环存焉,至此,神疲思睡。(国医论坛1991;(5):30)
按语:失眠健忘虽以虚证多见,但也不乏实证者。本例患者月经久而未至,扪少腹双侧皆有深压痛,是瘀血内结之实征。瘀血日久化热,必成瘀热互结之局,治疗当活血去瘀泻热开结,故选桂枝茯苓丸方加酒大黄并冲服云南白药,药仅三剂,顽疾竟愈。
十七、干血劳(贫血原因待查)
谭俊臣医案:谢某,女,27岁。1980年8月2日初诊。患者主诉:经常头晕心悸月经不调已五年之久,经多次妇检未见明显器质性病变。使用各类补血剂,血色素仍保持在6~7克之间。患者14岁月经初潮,量一般,至20岁时仍属正常,21岁结婚后夫妻不和,以致忧郁重重。近一年来,每月行经二次,每次1~2天,量极少,色紫暗少腹坠胀刺痛拒按,夜多恶梦,纳差,神疲烦躁不宁。诊察:面色不华两目暗黑,眼睑觥白,肌肤甲错,舌尖见黍粒状瘀斑点多个,脉沉涩。考虑忧郁伤肝,思虑伤脾,肝脾受损,导致瘀血内停。瘀血不去,则新血不生,正气无由恢复。治宜祛瘀散结,方用桂枝茯苓丸大黄15克煎服。服药5剂,经行量多,排出紫暗血块,自觉少腹格外轻松,经色正常,腹已不痛,五日经净。自觉症状明显好转,食欲增进,精神舒畅。守原方去大黄当归10克、川芎5克、党参10克、吴茱萸3克,10剂后面色转红润,血色素递增至11.5克,症状全部消失,月经正常,一年后生一子,身体健康。(河南中医1985;(2):20)
按语:病起忧郁气滞血瘀瘀血内阻,新血不生,法当祛瘀生新,桂枝茯苓丸效佳。
十八、水肿(慢性肾炎)
祝建华医案:唐某,女,31岁,已婚;工人,1990年3月1日入院。眼睑、双下肢浮肿反复发作3年余。证见眼睑、双下脚轻度浮肿头晕眼花,面色萎黄,手肢麻木,经期推后且腹痛量少,色暗有块,舌淡边尖有瘀点苔薄白腻,脉细涩。实验室检查:尿蛋白(+++),血尿素氮20.3mmol/L,肌酐156.3umol/L。诊断为慢性肾炎普通型,证属血亏瘀阻,水溢肌肤。治以化瘀利水养血和血。方选桂枝茯苓丸加味:桂枝12g,茯苓12g,桃仁9g,丹皮9g,赤芍9g,当归15g,熟地18g,木香9g,川芎9g。
连进15剂,水肿消失,余症明显减轻。尿蛋白(+),肾功能正常。再以桂枝茯苓丸阿胶,诸药各等份,共为末,炼蜜为丸,每次9g,日2次,开水送服,连用1月,诸症消失,尿蛋白(一)。1年内复查小便3次,尿蛋白均为(一)。(河南中医1996;:17)
按语:《医碥·肿胀》篇:“气血水三者,病常相因。……有先病血结而后水随蓄者。”血瘀气滞经脉痹阻,影响肺脾肾及三焦的气化功能,导致津液的输布代谢障碍,水液不循常道,停蓄体内,溢于肌肤,而为水肿桂枝茯苓丸具有化瘀利水消肿之功,治疗瘀滞水停,正为合拍。祝氏报道用本方治疗慢性肾炎水肿98例,结果完全缓解71例,部分缓解18例,无效9例。并认为治疗前期,可适当加减;治疗后期,应守方不变,病情稳定后,改汤作丸,连服1~2个月,以巩固疗效。
十九、癫疾
龚士澄医案:孙某某,女,40岁,1981年7月29日诊。癫疾发作无常已四五年,每因志愿不遂而发,发则语言无序,多猜疑,昏倦又不能寐。以往除用安定、抗抑郁西药;中医多宗气郁生痰、神不守舍论治,与开郁清心豁痰安神之剂,三两日即缓解如常人。7月20日月经发病,以上述中西药治疗一周罔效,且时时躁狂,妄责其夫有暖昧关系,喃喃自语或怒目相对,眠食俱废,诚如王清任先生所说“乃气血凝滞脑气”之证。以桂枝8克,黄连3克,茯苓12克,赤芍9克,桃仁20克,丹皮9克,香附9克,苏子9克,半10克,陈皮6克,甘草10克为剂。服3帖,患者如梦初醒,神态正常,从此发作即甚少甚轻。(江苏中医杂志1983;(3>:18)
按语:经期发癫,痰瘀极易留着,所以病剧而难解。桂枝茯苓丸癫狂梦醒汤中主药,破瘀结而开郁,使脑气与脏腑气相接,自然获效而前后判若两人。
二十、音哑(双侧声带瘛肉)
戚广崇医案:张某某,男,36岁,教师。初诊于1983年3月31日。患者从1980年10月份起出现声音嘶哑,有时晨起痰中带黑色血块。咽部轻度充血,间接喉镜检查,双侧声带轻度充血,左声带中1/3处有瘛肉。经治未见明显好转。至1982年5月声嘶加重,甚或失音,检查发现双侧声带中1/3处均有瘛肉,数次建议手术治疗,均被患者拒绝。经用抗生素溶菌酶,地塞米松及中药咽喉方等治疗未效。来诊前声带瘛肉已长至约有0.3厘米×0.5厘米左右。当时声音严零嘶哑,以致不能上课,患者颇感痛苦。舌苔薄白舌质淡红,脉细弦。自思瘛肉乃瘀血所致,试拟桂枝茯苓丸治疗之。每天8克,一天三次,空腹时吞服。服至半月后,声嘶减轻,继续服药至二个半月后声畅音扬,已恢复正常。于耳鼻咽喉科作检查,声带瘛肉已不复存在。一年半后随访亦未复发。(江苏中医杂志1985;<4):46)
按语:日人浅田宗伯认为:“此方主祛瘀血所致之癜瘢(血栓、血块等),凡因瘀血所生之诸疾皆可活用之。今人尝以桂枝茯苓丸为主治疗宫颈瘛肉,子宫肌瘤,卵巢囊肿等,取得较好效果。本案用以治疗声带瘛肉,亦有佳效,值得总结。
二十一、嗜食
王辅民医案:王某,女,18岁。1989年11月5日初诊。近半年食纳剧增,多食善饥,自觉对食物有异常的嗜好,见饭就馋,每餐食量达0·4~o·5kg,必至胃部胀饱难以下咽方勉为停箸,因日渐肥胖,除周身笨着、不堪劳动外,无明显不适,月经、二便正常。诊查所见矮胖体型,面色红润,圆脸短颈,舌淡苔白脉沉弦有力,血压14·7/10·OkPa,心率84次/分,体重60kg。诊为嗜食症,证属冲任壅实,胃气亢盛。治宜疏泄冲任,泄肾制胃。处以桂枝茯苓丹皮白芍桃仁各20g,每日1剂,水煎3次,早晚饭前服。11月12日复诊:服6剂后,食量减半,体重下降2.5kg。效不更方,再进6剂。1个月后追访,食纳正常,体重降至52.5kg。(山东中医杂志1990;<5>:20)
按语:嗜食症,若多食而多饮多尿消瘦,多责之胃火炽热之中消证。今患者口不渴,饮不多,尿不多i肌肤丰腴,非消渴可知。本例患者正值青春气盛期,冲任充盛,盛极而为壅,胃气因之盛,治以消食泄胃,均属克伐无过,以活血破瘀桂枝茯苓丸,而获佳效。
二十二、脐痛
王斯宣医案:卢某,男,29岁,工人,住院号83417。患者1983年9月底因脐中疼痛住某医院11天未能确诊,曾用止痛镇静消炎药治疗疼痛不得控制,而转中医治疗。诊时见脐痛喜按,或俯卧于床,用衣被垫压痛仍不减。头出冷汗,心下胀满,苦不可名状舌质淡苔薄白,口唇略紫,脉沉迟。初思寒热互结中焦,投半夏泻心汤,药后症情如故。仔细揣摩,脐痛喜按,但按而不减,且见心下痞满。《金匮》云:“腹不满,其人言我满,为有瘀血。”加之脉迟舌淡,审证当属虚寒血瘀凝滞为患,惟温通化瘀,缓急止痛为当务之急,仿桂枝茯苓丸意。处方:桂枝10克,茯苓15克,丹皮6克,桃仁10克,赤白芍各30克,生姜3片,炙甘草15克。2剂。
服第1剂头煎,脐痛略缓,2煎服完脐痛减半,2剂尽,痛痞除。仍守前方小其制,处方:桂枝3克,赤白芍各10克,炙甘草6克,茯苓10克,丹皮6克,桃仁10克,生姜3片,又进3剂出院,半年后随访未见复发。(江西中医药1986;<6>:23)
按语:桂枝茯苓丸功专活血化瘀,去其宿症,今用治男子中寒血滞致痛,亦获良效。
二十三、脉痹
易望丰医案:胡某,男,50岁,病历号334457。以‘‘右下肢栓塞性静脉炎”于1987年4月27日收入院。患者于3月前突感右小腿疼痛,逐渐出现踝部、小腿至整个右下肢肿痛,不能行走,院外曾用针灸及抗菌素治疗,其效罔然。诊见右腿浮肿疼痛拒按疲乏无力,便结溲黄,体温38.6℃,脉搏100次/分,舌质紫黯苔黄稍腻,脉弦而数,右侧鼠溪可扪及条索之物,按之诉痛。四诊合参,证属气滞血瘀不通则痛。法当活血化瘀消肿止痛。方取桂枝茯苓丸大黄牡丹皮汤:桂枝茯苓酒军芒硝(后下)、冬瓜仁各10克,桃仁丹皮赤白芍各15克。以水1000ml,煮取600ml,温分二次服,每日1剂。治疗3周,肿痛大减,二便调匀。遂停上方,嘱其朝服桂枝茯苓丸,晚服大黄廑虫丸,再治1月,病告痊愈。(国医论坛1990;<2):15)
按语:(原按)《素问·痹论》曰:“脉痹不已,复感于邪,……脉不通”。脉痹后世又谓“黄鳅痈”、“青蛇毒”等,是一种以血脉痹阻为主的病证。因其总病机为气血凝滞,脉络阻塞,故治之以活血化瘀为基本原则。《金匮》桂枝茯苓丸本为妇科消瘕化积而设,今治脉痹亦取其活血化瘀之理;合用大黄牡丹皮汤者,旨在逐瘀导滞,并能清热解毒。及至肿痛减,标实除,则用桂枝茯苓丸活血化瘀大黄廑虫丸以祛淤扶正,攻补兼施,故尔应手获效。
二十四、臂痛
龚士澄医案:徐某某,男,44岁,1959年8月7日诊。自诉右臂酸痛已四年。起于扶犁久耕之际,初仅手腕痛,渐及肘膀,前屈尚可,后弯和高举均受限,天阴益甚,终至不能持物。曾经中西药及针灸治疗,有所减轻,停药则一复如故。饮食二便正常,脉舌亦无异。按风寒湿痹、久病入络论治。川桂枝赤茯苓、生赤芍桃仁泥、牡丹皮制苍术各10克,五灵脂9克、鸡血藤15克,5帖。嘱煎成加白酒少许和服。十三日复诊,谓服至第三帖右臂筋肉发痒数次后,其痛尽除,惟觉展伸乏力,与十全丸四两以调补善后。(江苏中医杂志1983;(3):17)
按语:此例是风寒湿邪乘虚闭着于臂,致气血瘀阻,不通即痛,屈伸举止受限的证候,即《金匮》“或但臂不遂者,此为痹”是也。桂枝横行为手臂之引经药,善通达阳气桃仁丹皮随桂直至病所,活血化瘀芍药缓挛急,合桂枝调和营卫茯苓渗湿益脾苍术灵脂白酒鸡血藤活血胜湿,所以收效较捷。
二十五、四肢麻木
龚士澄医案:赵某某,女,34岁,1981年6月23日诊。四肢麻木过肘膝,每月经后增剧,休息三五日可自行缓解,平素白带不绝。近因插秧积劳而发病四肢顽麻,不觉痛痒,休息旬日也未见减轻,生活已难自理。脉象弱小,舌略黯淡。以劳倦伤脾中气不足致病,投补中益气汤加味,四帖,无进退。以往两帖辄效,今守成法何以不应?是徒责之虚,而忽略劳伤之后络脉阻也。改用:川桂枝12克,杭白芍10克,炙甘草8克,桃仁泥10克,白云苓12克,牡丹皮8克,生黄芪15克,香川芎7克,姜、枣为引,3帖。
7月1日再诊,是独自步行而来,不须骑牛和家属陪伴,麻木已十去七八。原方减川芎,加归身10克,服4帖,肌肤知觉完全恢复,操作如常。(江苏中医杂志1983;<3>:18)’
按语:《内经》谓:“荣气虚则不仁,卫气虚则不用。”乃指麻木之病多属营卫不足之虚证。若肢体酸麻沉重、抚摩觉快者,便是气滞闭着。如患处顽麻无知、捏之又不觉痛,其脉涩,舌质暗,则为死血。此例体气本虚,然后络有瘀滞,故纯补不效。用桂枝茯苓丸黄芪五物汤,是益气祛瘀法,遂合机宜。
二十六、风疹
龚士澄医案:马某某,女,35岁,街道居民。1980年10月14日诊。夙有风疹,冬发夏愈。今入秋即发,疹状扁平,色白,大者如钱,小者如豆,自汗,见风则痒剧、覆被则痒止,面浮肿便溏,屡觉心烦不安。用抗过敏西药及消风散出入之剂无变化。“治风先治血”。方用川桂枝9克,杭白芍10克,茯苓皮12克,桃仁霜10克,牡丹皮7克,防风8克,制白术10克,生黄芪12克,生姜3片,红枣7个。两帖肿痒消止,一冬未发。 (江苏中医杂志1983;(3>:18)
按语:此人脾湿素重,卫阳不足,一遇风冷侵袭则荣卫不和风疹乃起,而自汗恶风。湿停血滞风邪不得疏透,必然郁结成块,兼见浮肿便溏之证。又因“诸痛痒疮,皆属于心。”营血周流失畅,故致患者时感心烦。上方并含桂枝调和营卫玉屏风散壮其肌表;桃仁丹皮活血以祛风;白术苓皮健脾渗湿。药证合节,疗效始显。
二十七、脱肛
张哲明医案:胡某某,男,6岁。1989年9月诊。其母代诉:患儿夏季因饮食不洁,致腹痛下痢赤白里急后重三天,经治疗痊愈。但嗣后,每次大便毕,则肛门坠胀,脱出肛外,需用手指托入,已一月有余。在当地医院内服中药、外用经验单方,均不见好转。诊见:脱肛处红赤肿大。面色红润,精神纳食如常,两脉弦涩。治拟活血化瘀法。桂枝茯苓丸主之:丹参当归茯苓各15克,丹皮桂枝赤芍茜草枳实各10克,槐花12克。服3剂告愈。(四川中医1991;<12):16)
按语:脱肛多因久泄久痢,或体虚产后脾气虚弱中气下陷而致。但有例外的是,下痢之时,里急后重,极力努挣,致肛周“充血、水肿”。其治疗断不可补气升陷,应以活血化瘀为宜。桂枝茯苓丸中,丹皮桃仁芍药活血化瘀茯苓行水桂枝温阳,以顺其“血得热则行”之性,可达到治愈目的。
二十八、痤疮
王辅民医案:刘某,女,19岁。1989年3月9日初诊。近3个月面生粉刺,以前额、鼻旁面颊为重,颜面潮红,粉刺遍布,大小不一,自觉面部烘热,微痒微痛无汗脉数弦紧有力,苔薄白而润。证属冲任壅实,上蒸颜面,阳热内郁,不得发越。治宜开启腠理,发散郁热,疏泄冲任。处方:先予大青龙汤:麻黄20g,桂枝10g,杏仁10g,甘草10g,生姜10g,大枣30g,生石膏50g。日1剂,水煎分2次服,每晚覆被令微微汗出。
3月10日复诊:服2剂后,汗出较多,面部烘热消除。改用桂枝茯苓丸原方:桂枝茯苓丹皮白芍桃仁各20g,水煎日服1剂。
3月25日三诊:服6剂后,痤疮较前松散稀疏。继服6剂,痤疮基本消失,惟颜面皮肤略见粗糙。嘱再服上方6剂,尽剂而愈。(山东中医杂志1990;<5>:21)
按语:痤疮多系汗出当风或汗出用冷水冲洗,邪热郁于皮腠而发。《内经》云:“劳汗当风,寒薄为皮,郁乃痤”。当今治法多用散风清热凉血活血,罕有实效。多因忽视本病好发于青年,肾气亢盛,冲任脉盛,由盛而壅,虽不因风邪闭束,阳热内郁亦有发病者,曾有多例患者服用桂枝茯苓丸亦颇有效验。故认为此证肌腠郁热是标,而冲任壅实为本。现代医学亦认为本病之发生与性激素分泌过盛有关,故用桂枝茯苓丸以泄其壅实,壅实消,痤疮自愈。
二十九、雀斑
陈立富医案:阎某某,女,38岁。因面部起黄褐斑块,头痛3个月,于1987年6月15日来诊。面部有深褐色斑块,以额部、眼周、颧部为著;伴头痛胸闷月经量少经期腹痛,白带量多舌质黯红苔白腻,脉细。证属血瘀湿滞。治以活血利湿。处方:桂枝当归香附赤芍各15克,茯苓薏苡仁爷30克,桃仁红花、川芎、丹皮元胡各12克,甘草3克。水煎服,每日1剂。3剂后头痛减轻,面部褐斑发红;又6剂后头痛即止,面部斑块由红变浅;共服15剂,面部斑块消退,余症亦除。随访2年,未复发。(浙江中医杂志1993;<12):544)
按语:面部斑块以黄褐斑为多见,偶见灰斑、青斑。俗称“蝴蝶斑”、“雀斑”,古称“面酐”、“皮于黯”等。多发于中青年妇女,虽不至于危及生命,但常因影响容貌而烦恼,亦为内脏病变的外在表现。其发病多由于情志不遂气机不畅气机郁滞既可导致血瘀,又可引起湿聚,湿瘀互结,郁于肌肤而成。多伴有胸闷头痛乳房胀痛月经愆期痛经白带过多、舌黯苔腻等湿瘀征象。故方中桃仁丹皮赤芍当归红花活血化瘀茯苓薏苡仁利水渗湿桂枝助阳化气温通经脉香附行气解郁,二者有助于散水湿化瘀血。湿瘀得除,则斑块自消。
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