证治准绳·杂病
简 介:全书阐述临床各科证治为主。
作者:明 王肯堂
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劳倦
东垣曰:调经篇云:阴虚内热。岐伯曰:有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,而胃气热,热气熏胸中,故内热。举痛论云:劳则气耗,劳则喘且汗出,内外皆越,故气耗矣。夫喜怒不节,起居不时,有所劳伤,皆损其气,气衰则火旺,火旺则乘其脾土,脾主四肢,故困热无气以动,懒于语言,动作喘乏表热自汗心烦不安。当病之时,宜安心静坐,以养其气,以甘寒泻其热火,以酸味收其散气,以甘温补中气。经言劳者温之,损者温之是也。《金匮要略》云:平人脉大为劳,脉极虚亦为劳矣。夫劳之为病,其脉浮大,手足烦热,春夏剧,秋冬瘥,(脉大者,热邪也。极热者,气损也。春夏剧者,时助邪也。秋冬差者,时胜邪也)以黄 建中汤治之,此亦温之之意也。盖人受水谷之气以生,所谓清气、营气、运气、卫气、春升之气,皆胃气之别名也。夫胃气为水谷之海,饮食入胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏,阴阳揆度以为常也。若阴阳失节,寒温不适,脾胃乃伤。喜怒忧恐,损耗元气。脾胃气衰,元气不足,而心火独盛。心火者、阴火也,起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之。相火包络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负,脾胃气虚则下流肝肾,阴火得以乘其土位,故脾证始得则气高而喘,身热而烦,其脉洪大而头痛,或渴不止,其皮肤不任风寒而生寒热。盖阴火上冲则气高喘而烦热,为头痛,为渴而脉洪脾胃之气下流,使谷气不得升浮,是春生之令不行,则无阳以护其荣卫,使不任风寒,乃生寒热,此皆脾胃之气不足所致也。然与外感风寒之证颇同而实异。内伤脾胃,乃伤其气;外感风寒,乃伤其形。伤其外则有余,有余者泻之;伤其内则不足,不足者补之。汗之、下之、吐之、克之之类,皆泻也;温之、和之、调之、养之之类,皆补也。内伤不足之病,苟误认作外感有余之证,而反泻之,则虚其虚也。实实虚虚,如此死者,医杀之耳。然则奈何,唯当以辛甘温剂补其中而升其阳,甘寒以泻其火则愈矣。经曰:劳者温之,损者温之。又曰:温能除大热。大忌苦寒之药,损其脾胃,今立补中益气汤主之。夫脾胃虚者,因饮食劳倦,心火亢甚,而乘其土位。其次肺气受邪,须用黄 最多,人参甘草次之。脾胃一虚,肺气先绝,故用黄 以益皮毛而闭腠理,不令自汗,损其元气。上喘气短人参以补之。心火乘脾,须炙甘草之甘以泻火热,而补脾胃中元气。若脾胃急痛,并大虚腹中急缩者,宜多用之。经曰:急者缓之。白术苦甘温,除胃中热利腰脐间血。胃中清气在下,必加升麻柴胡以引之,引黄 、甘草甘温之气味上升,能补卫气之散解,而实其表也。又缓带脉之缩急。二味苦平,味之薄者,阴中之阳,引清气上升也。气乱于胸中,为清浊相干,用去白陈皮以理之。又能助阳气上升,以散滞气,助诸甘辛为用。脾胃气虚不能升浮,为阴火伤生发之气,荣血大亏,荣气不营,阴火炽盛,是血中伏火日渐熬煎,血气日减。心包与心主血,血减则心无所养,致使心乱而烦,病名曰 。 者、心惑而烦闷不安也,故加辛甘微温之剂生阳气,阳生则阴长,故血虚人参补之,更以当归和之,少加黄柏以救肾水,能泻阴中之伏火。如烦犹不止,少加生地黄补肾水,水旺而心火自降。如气浮心乱,以朱砂安神丸镇固之则愈。以手扪之而肌表热者,表证也。只服补中益气汤一二服,得微汗则已。非正发汗,乃阴阳气和自然汗出也。若更烦乱,如腹中或周身有刺痛,皆血涩不足,加当归身五分或一钱。如精神短少,加人参五分,五味子十二个。头痛蔓荆子三分,痛甚川芎五分,顶痛脑痛加 本五分、细辛三分,诸头痛并用此四味足矣。若头上有热,则此不能治,别以清空膏主之。如头痛有痰,沉重懒倦者,乃太阴痰厥头痛,加半夏五分,生姜三分。耳鸣目黄,颊颔肿,颈肩 肘臂外后廉痛,面赤脉洪大者,以羌活二钱,防风、 本各七分,甘草五分,通其经血。加黄芩黄连各三分,消其肿。人参五分、黄 七分,益元气泻火邪,另作一服与之。嗌痛颔肿,脉洪面赤者,加黄芩甘草各三分,桔梗七分。口干嗌干,加葛根五分,升引胃气上行以润之。久病痰嗽肺中伏火,去人参,初病勿去之。冬月或春寒或秋凉时,各宜加不去根节麻黄半钱。如春令大温,只加佛耳草款冬花各五分。夏月病嗽,加五味子三、五枚,去心麦门冬五分。如舌上白滑胎者,是胸中有寒,勿用之。夏月不嗽,亦加人参二分或三分,并五味子麦门冬各等分,救肺受火邪也。食不下,乃胸中胃上有寒,或气涩滞,加青皮木香各三分,陈皮五分,此三味为定法。如冬月加益智仁、草豆蔻仁各五分。如夏月加黄芩黄连各五分。如秋月加槟榔草豆蔻白豆蔻缩砂各五分。如春初犹寒,少加辛热之剂,以补春气之不足,为风药之佐,益智草豆蔻可也。心下痞,夯闷,加芍药黄连各一钱。如痞腹胀,加枳实木香砂仁各三分,浓朴七分。如天寒,少加干姜肉桂心下痞,觉中寒,加附子黄连各一钱。不能食心下痞,加生姜陈皮各一钱。能食心下痞加黄连五分、枳实三分。脉缓有痰而痞,加半夏黄连各一钱。脉弦四肢满,便难而心下痞,加柴胡七分、黄连五分、甘草三分。胸中气壅滞,加青皮二分。如气促少气去之。腹中痛者,加白芍药五分、炙甘草三分。如恶寒冷痛者,加桂心三分。如恶热喜寒而腹痛者,于已加白芍药、甘草二味中,更加生黄芩三二分。如夏月腹痛而不恶热者亦然,治时热也。如天凉时恶热而痛,于已加白芍药、甘草黄芩中,更少加桂。如天寒时腹痛,去芍药,味酸而寒故也,加益智仁三分,或加半夏五分、生姜三片。如腹中痛恶寒脉弦者,是木来克土也,小建中汤主之。盖芍药味酸,于土中泻木为君。如脉沉腹中痛,以理中汤主之。干姜辛热,于土中泻水以为主也。如脉缓体重节痛腹胀自利,米谷不化,是湿胜也,平胃散主之。胁下痛或胁下缩急,俱加柴胡三分,甚则五分,甘草三分。脐下痛加真熟地黄五分,其痛立止。如不已者,乃大寒也,更加肉桂三二分。《内经》所说少腹痛皆寒证,从复法相报中来也。经云:大胜必大复,从热病中变而作也。非伤寒厥阴之证,乃下焦血结膀胱也,仲景以抵当汤并丸主之。身有疼痛者湿,若身重者亦湿,加去桂五苓一钱。如风湿相搏,一身尽痛,加羌活七分,防风、 本根各半钱,升麻苍术各一钱,勿用五苓,所以然者,为风药已能胜湿,故别作一服与之。
如病去勿再服,以诸风药损人元气,而益其病故也。小便遗失,肺金虚也。宜安卧养气,以黄 、人参之类补之。不愈则是有热也,加黄柏生地黄各五分,切禁劳役。如卧而多惊,小便淋者,邪在少阳厥阴,宜太阳经所加之药,更添柴胡五分。如淋加泽泻五分,此下焦风寒合病也。经云:肾肝之病同一治。为俱在下焦,非风药行经则不可,乃受客邪之湿热也,宜升举发散以除之。大便秘涩,加当归稍一钱,大黄酒洗煨五分或一钱。闭涩不行者,煎成正药,先用清者一口,调玄明粉五分或一钱,得行则止。此病不宜下,下之恐变凶证也。脚膝痿软行步乏力或痛,乃肾肝伏热,加黄柏五分,空心服。不已,更加汉防己五分。脉缓,显沉困怠惰无力者,加苍术泽泻人参白术茯苓五味子各五分。上一方加减,是饮食劳倦喜怒不节,始病热中,则可用之。若末传寒中,则不可用也。盖甘酸适足益其气耳,如黄 、人参甘草芍药五味之类是也。
内伤始为热中病似外感阳证】头痛大作,四肢疰闷,气高而喘,身热而烦,上气鼻息不调,四肢困倦不收,无气以动,无气以言,或烦躁闷乱,心烦不安,或渴不止。病久者,邪气血脉中,有湿故不渴。如病渴,是心火炎上克肺金,故渴。或表虚不任风寒目不欲开,恶食,口不知味,右手气口脉大于左手人迎三倍,其气口脉急大而数,时一代而涩。涩是肺之本脉。代是无气不相接,乃脾胃不足之脉。大是洪大,洪大而数,乃心脉刑肺。急是弦急,乃肝木挟心火克肺金也。其右关脾脉比五脉独大而数,数中时显一代,此不甚劳役,是饮食不时,寒温失所,则无右关胃脉损弱,隐而不见,惟内显脾脉如此也。治用补中益气汤。
内伤末传寒中病似外感阴证】腹胀胃脘心痛,上支两胁,隔噎不通,或涎唾,或清涕,或多溺,足下痛,不能任身履地,骨乏无力,喜唾,两丸多冷,阴阴作痛,或妄见鬼状梦亡人腰背胛眼脊膂皆痛,不渴不泻,脉盛大以涩,名曰寒中。治用神圣复气汤、白术附子汤草豆蔻丸。
【似外感阳明中热证】有天气大热劳役得病,或路途劳役,或田野中劳役,或身体怯弱食少劳役,或长斋久素胃气虚劳役。其病肌体壮热躁热闷乱,大恶热,渴饮水,此与阳明伤寒白虎汤证相似,鼻口中气短促上喘,此乃脾胃久虚元气不足之证,身亦疼痛,至日西作,必谵语热渴不止脉洪大空虚或微弱。白虎汤证,其脉洪大有力,与此内伤中热不同,治用清暑益气汤。饥困劳役之后,肌热躁热,困渴引饮,目赤面红,昼夜不息,其脉大而虚,重按全无。经曰:脉虚血虚血虚发热,证象白虎,惟脉不长实为辨也。误服白虎汤必危,宜黄 当归补血汤
【似外感恶风寒证】有因劳役坐卧阴凉处后,病表虚不任风寒少气短促,懒言语,困弱无力。此因劳役辛苦,肾中阴火沸腾,后因脱衣或沐浴,歇息于阴凉处,其阴火不行,还归皮肤,腠理极虚无阳,被风与阴凉所遏,以此表虚不任风寒,与外感恶风相似。不可同外感治,宜用补中益气汤。
内伤似外感杂证】饮食失节劳役所伤,脾胃中州变寒,走痛而发黄,治用小建中汤,或理中汤,或大建中汤,选而用之。
劳倦所伤虚中有寒】理中丸。心肺在膈上为阳,肾肝在膈下为阴,此上下脏也。脾胃属土,处在中州,在五脏曰孤脏。在三焦曰中焦。因中焦治在中,一有不调,此丸专主,故名曰理中丸人参味甘温,《内经》曰:脾欲缓,急食甘以缓之。缓中益脾,必以甘为主,是以人参为君。白术味甘温,《内经》曰:脾恶湿,甘胜湿温中胜湿,必以甘为助,是以白术为臣。甘草味甘平,《内经》曰:五味所入,甘先入脾。脾不足者以甘补之,补中助脾必须甘剂,是以甘草为佐。干姜味辛热,喜温恶寒者胃也,寒则中焦不治。《内经》曰:寒淫所胜,平以辛热。散寒温胃,必先辛剂,是以干姜为使。脾胃居中,病则邪气上下左右无所不之,故有诸加减焉。
若脐下筑者,肾气动也,去白术加桂。气壅而不泻,则筑然动也,白术味甘补气,去白术则气易散。桂辛热,肾气动者,欲作奔豚也,必服辛热以散之,故加桂以散肾气,泄奔豚气。吐多者,去白术生姜气上逆则吐多,术甘而壅,非气逆者之所宜。《千金》曰:呕家多服生姜,以其辛散,故吐多者加之。下多者还用白术气泄而不收则下多,术甘壅补,使正气收而不下泄也。或曰湿胜则濡泄,术专除湿,故下多者加之。悸者加茯苓,饮聚则悸,茯苓味甘,渗泄伏水,是所宜也。渴欲得水者倍加术,津液不足则渴,术甘以补津液,故加之。腹中痛者加人参,虚则痛,经曰:补可以去弱,人参羊肉之属是也。寒多者加干姜,以辛热能散寒也。腹满者去白术,加附子《内经》曰:甘者令人中满,术甘壅补,于腹中满者则去之。附子味辛热,气壅郁腹为之满,以热胜寒,以辛散满,故加附子。经曰:热者寒之,寒者热之,此之谓也。建中汤,《内经》曰:肝生于左,肺生于右,心位在上,肾处在下,左右上下四脏居焉。脾者土也,应中央,处四脏之中州,治中焦,生育荣卫,通行津液,一有不调,则荣卫失所育,津液失所行,必以此汤温中益脾,是以建中名之焉。胶饴味甘温,甘草味甘平,脾欲缓,急食甘以缓之。建脾者,必以甘为主,故以胶饴为君,而甘草为臣。桂辛热,散也、润也,荣卫不足,润而散之。芍药味酸,微寒,收也、泄也,津液不通,收而行之。是以桂、芍药为佐。生姜味辛温,大枣味甘温,胃者卫之源,脾者荣之本。《灵枢经》云:荣出中焦,卫出上焦是也。卫为阳,不足者益之必以辛;荣为阴,不足者补之必以甘。甘辛相合,脾胃建而荣卫通,是以姜枣为使也。呕家不用此汤,以味甜故也。《宝鉴》育气汤、参术调中汤、养胃进食丸宽中进食丸、和中丸、安胃丸、补中丸、加减平胃散、嘉禾散、白术散、缓中丸、沉香鳖甲散、十华散、沉香温脾汤、浓朴温中汤、双和汤、小沉香丸、木香分气丸木香饼子。
劳倦所伤虚中有热《金匮要略》云:夫男子平人脉大者为劳,极虚亦为劳。男子面色薄者,主渴及亡血,卒喘悸,脉浮者,里虚也。男子脉虚沉弦,无寒热,气促里急,小便不利,面色白,时目眩,兼衄,少腹满,此为劳使之然。劳之为病,其脉浮大,手足烦,春夏剧,秋冬瘥,阴寒精自出,酸削不能行。男子脉微弱而涩,为无子,精清冷。夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目瞑发落,脉极虚芤迟,为清谷亡血失精也。调中益气汤,治因饥饱劳役损伤脾胃元气不足,其脉弦,或洪缓,按之无力中之下时一涩。其证身体沉重四肢困倦百节烦疼,胸满短气,膈咽不通心烦不安,耳聋耳鸣,目有瘀肉,热壅如火,视物昏花,口中沃沫,饮食失味,忽肥忽瘦,怠惰嗜卧,溺色变赤,或清利而数,或上饮下便,或时餐泄,腹中虚痛,不思饮食《内经》云:劳则气耗,热则伤气。以黄 、甘草之甘泻热为主,以白芍药、五味子之酸,能收耗散之气。又曰:劳者温之,损者温之。以人参温补气不足当归温补血不足,故以为臣。白术橘皮甘苦温,除胃中客热,以养胃气为佐。升麻柴胡苦平,味之薄者,阴中之阳,为脾胃之气下溜,上气不足,故从阴引阳以补之。又以行阳明之经为使也。如时显热躁,是下元阴火蒸蒸然发也,加真生地黄二分,黄柏三分。如大便虚坐不得,或大便了而不了,腹中常逼迫,血虚、血涩也,加当归身五分。如身体沉重,虽小便数多,亦加茯苓五分,苍术一钱,泽泻五分,黄柏三分。(时暂从权而祛湿也,不可常用。兼足太阴已病,其脉亦络于心中,故显湿热相合而烦乱)如胃气不和,加汤洗半夏半钱,生姜三片。有嗽者加生地黄三分,以制半夏之毒。痰厥头痛,非半夏不能除,此足太阴经邪所作也。如无以上证,只服黄一钱,人参三钱,甘草五分,橘皮酒洗三分,柴胡二分,升麻二分,苍术五分,黄柏酒洗二分。上件锉如麻豆大,根据前煎服。如秋冬之月,胃脉四道为冲脉所逆,并胁下少阳脉二道而反上行,病名曰厥逆《内经》曰:逆气上行,满脉去形。明七神昏绝,离去其形而死矣。其证气上冲咽不得息,而喘息有音,不得卧,加吴茱萸半钱或一钱半,汤洗去苦,观厥气多少而用之。如夏月有此证,为大热也。盖此病随四时为寒热温凉也。宜以酒黄连酒黄柏酒知母各等分,为细末,熟汤为丸,如梧桐子大。每服二百丸,白汤送下,空心服,仍多服热汤,服毕少时,便以美饮食压之,不令胃中停留,直至下元,以泻冲脉之邪也。大抵治饮食劳倦所得之病,乃虚劳七损证也,当用温平甘多辛少之药治之,是其本法也。如时上见寒热病,四时也,又或将理不如法,或酒食过多,或辛热之食作病,或寒冷之食作病,或居大热大寒之处益其病,当临时制宜,暂用大寒大热治法而取效,此从权也。不可以得效之故而久用之,必致夭横矣。《灵枢经》曰:从下上者引而去之,上气不足,推而扬之。盖上气者,心肺上焦之气,阳病在阴,从阴引阳,宜以入肾肝下焦之药,引甘多辛少之药,使升发脾胃之气,又从而去其邪气于腠理皮毛也。又云:视前痛者当先取之,是先以缪刺泻其经络之壅者,为血凝而不流,故先去之,而后治他病。
《宝鉴》桂枝龙骨牡蛎汤、黄 建中汤、人参黄 散、续断汤、柴胡散、秦艽鳖甲散、人参地骨皮散、地仙散、当归补血汤犀角紫河车丸、人参柴胡散、清神甘露丸、双和散四君子汤猪肚丸、酸枣仁丸、定志丸、麦煎散、独圣散。
饮食不节劳役所伤,腹胁满闷,短气,遇春则口淡无味,遇夏虽热,犹有恶寒,饥则常如饱,不喜食冷物,升阳顺气汤主之。脾胃不足之证,须用升麻柴胡苦平味之薄者,阴中之阳,引脾胃清气行于阳道及诸经,生发阴阳之气,以滋春气之和也。又引黄 、人参甘草甘温之气味上行,充实腠理,使阳气得卫外而为固也。凡治脾胃之药,多以升阳补气名之者,此也。饥饱劳役胃气不足,脾气下溜,气短无力,不能寒热,早饭后转增昏闷,须要眠睡,怠惰四肢不收,懒倦动作五心烦热升阳补气汤主之。如腹胀及窄狭,加浓朴。如腹中似硬,加砂仁
脾胃虚弱气促气弱,精神短少衄血吐血门冬清肺饮、大阿胶丸。痰喘人参清镇丸。劳风心脾壅滞痰涎盛多,喉中不利涕唾稠粘嗌塞吐逆不思饮食,或时昏愦皂角化痰丸。病久厌厌不能食,而脏腑或结或溏,此胃气虚弱也,白术和胃丸。《明医杂着》云:东垣论饮食劳倦,为内伤不足之证,治用补中益气汤。
《溯洄集》中,又论不足之中,又当分别饮食伤为有余,劳倦伤为不足。予谓伤饮食而留积不化,以致宿食郁热,热发于外,此为有余之证,法当消导,东垣自有枳术丸等治法,具于饮食门矣。其补中益气方论,却谓人因伤饥失饱,致损脾胃、非有积滞者也,故只宜用补药。盖脾胃全赖饮食之养,今因饥饱不时,失其所养,则脾胃虚矣。又脾主四肢,若劳力辛苦,伤其四肢,则根本竭矣。或专因饮食不调,或专因劳力过度,或饮食不调之后加之劳力,或劳力过度之后继以不调,故皆谓之内伤元气不足之证,而宜用补药也。但须于此四者之间,审察明白,为略加减,则无不效矣。
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