金匮名医验案精选
简 介:纵览古今医家运用经方、时方的独到经验,从而博采众长,开阔思路,提高自己的临床疗效。
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麦门冬汤
【方药】麦门冬七升(2l克) 半夏一升(3克)
人参(9克)
甘草(6克) 粳米三合(15克)
大枣十二枚(4枚)
【用法】上六味,以水一斗二升,煮取六升,温服一升,日三夜一服(现代用法:水煎两次,温服)。
【原文】火逆上气咽喉不利止逆下气者,麦门冬汤主之。(肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七·十)
【解说】本方主治虚火咳喘之肺痿证。肺痿肺气虚弱,枯萎不荣,有虚寒虚热两种类型。虚寒肺痿,由上焦气虚,肺中寒冷,以吐涎沫不咳多涎唾,头眩遗尿小便数为主证,治以甘草干姜虚热肺痿,乃肺虚有热,津液不布,以咳吐浊唾涎沫,口渴为主证,用麦冬
门汤治疗。本方立足于肺胃津伤,虚火上炎,故重用麦门冬滋养肺胃之阴;伍人参甘草大枣粳米甘寒养阴,以润(培)土养金;配半夏降逆化痰,以其辛燥伤阴,故用量轻微,并与大剂之麦冬济之,则降肺气而不伤肺阴。本方不惟治虚热肺痿,凡属津液枯燥、肺虚且热之候,如劳嗽不愈、胃虚呕吐、津枯噎膈、大病差后咽燥虚喘等,用之皆有良效。
【运用】
一、肺痿(慢性肾炎)
唐忠明医案:李某,女,36岁,已婚,1982年4月8日初诊。患者水肿时起时消两年余,历医十数,用“开鬼门”、“洁净府”、“去菀陈垄,等法,服五苓散、五皮饮、真武汤疏凿饮子利水方药效果不著。经某医院检查化验,诊为“慢性肾炎”,予可地松、环磷酰胺、利尿合剂等治疗,其水肿仍时起时消。医患悉以为苦,遂商治于我处。查患者一身悉肿,目咆光亮,面白鲜明,两颧红赤咽喉干燥不利,频频咳吐浊沫,舌体瘦小质红,乏津少苔脉沉细略数。细揣此案,其病机演变与病证颇与《金匮》之肺痿相似,乃断为“水肿继发肺痿”(虚热型)。拟麦门冬汤加减治之。药用:麦冬30克,太子参20克,法半夏10克,淮山药(代粳米)20克,大枣12克,白芍20克,甘草10克。
二诊:上方服完10剂,小便量日渐增多,肿势已轻,浊沫大减,药已中病,遵岳美中教授“慢性病有方有守”之训,原方续服10剂。
三诊:服药已一月,水肿消尽,浊沫不吐,为巩固疗效,仍以养阴生津健脾益肺之剂以善其后。随访五年,病未复发。(国医论坛1989;(3):23~24)
按语:(原按)《金匮》云:“肺痿之病,从何得之?师日:或从汗出,或从呕吐,或从消渴,小便利数,或从便难,又被快药下利,重亡津液,故得之。”“曰:寸口脉数,其人咳,口中反有浊唾涎沫者何?师日:为肺痿之病。”此水肿久服通利大小便之剂,故重亡津液无疑。吴瑭
氏云:“余见世人每遇浮肿,便与淡渗利小便之法,岂不畏津液消亡而成三消证,快利津液肺痈肺痿证。”根据患者咳吐浊唾涎沫之主证,故断为水肿继发肺痿。此案的病机演变以阴津亏损、肺叶失濡为主,故用麦门冬汤加减以养阴润肺培土生金。《神农本草经》载芍药有“利小便益气”之功。与甘草相配有酸甘化阴之妙,如是阴津恢复、肺叶得润,脾能健运,阴生阳长,不利水水肿自消矣。
二、吐涎不止
权东园医案:王某,女,14岁,学生,1968年6月15日初诊。患脑膜炎,经西医治愈后,经常口吐涎沫不止,吃东西时尤著,且伴有性情急躁易怒舌淡红,苔薄白,脉平不数。据《伤寒论》:“大病差后,喜唾,久不了了,当以丸药温之,宜理中丸”之意,给以理中丸治之,效果不显。又据《金匮要略》“上焦有寒,其口多涎”之意,给以苓桂术甘汤治之,仍无效果。继欲用甘草干姜治之,因上述温补无效,遂按虚热肺痿,用麦门冬汤治疗。麦冬21克,党参9克,半夏9克,炙草6克,大枣4枚,粳米9克,水煎,3剂。服3剂后,初见疗效,口吐涎沫有所减少。上方加重半夏麦冬之用量,最后半夏加至24克,麦冬加至60克,每日1剂,连服20余剂,病愈涎止。(《古方新用》1981:63~64)
按语:本案起于热病之后,热病虽愈,肺胃之阴伤而未复,渐成肺痿,肺不布津液于全身,致口吐涎沫不止肺痿虚寒者为多,若用温补而无效时,当考虑是否有虚热。本案起于湿热病后,且有烦躁易怒之表现,无有寒象应考虑阴虚有热,尽管舌脉无病象,然经过一系列温补无效时,用麦门冬治之当属必然,投之果效。本案因热象不明显,半夏用至24克亦不为过,且有60克麦冬相抑制,投之无妨。若燥热征象明显者,应控制半夏用量,毕竟温燥之品也。
三、咳嗽
许秀平医案:崔某,男,28岁。1981年3月5日初诊。患者7年来,每到立春后,清明前无故发生咳嗽咽痒,持续40余天方告缓解,经中西药治疗罔效。今年立春后呛咳又作,日夜不休,咳甚则面红耳赤,涕泪俱出,背冷潮热口干口苦舌红苔黄脉弦细。证属阴虚体弱,不能耐受阳气升发所致。予麦门冬汤半夏主治。处方:西党参18克,炒麦冬12克,炙甘草5克,粳米一把,红枣5枚。服2剂咳大减,余症已除,守原方继进3剂,七年之痼疾意获痊愈。随访至今,咳嗽未作。(江西中医药1990;:23)
按语:本案阴虚体弱,不耐春令阳升而致呛咳。法用阴柔养胃,不治咳而咳自愈。
四、肺痨(肺结核)
医案:吕某,男,35岁。患肺结核已多年,经常有咳嗽肌肤消瘦面色不荣,肢体乏力舌苔薄而不润,脉微数略弦。党参12克,麦冬9克,法夏6克,粳米15克,茯神9克,大枣3枚,炙甘草3克,白蜜1杯。服2剂后,咳嗽明显减轻,咯痰亦较畅。守原方加减连服10多剂,诸症均除。本方为麦门冬汤琼玉膏加减而成,二方复合,可增强疗效。(浙江中医杂志1960;:77)
按语:肺痨肺痿,其病虽异,然阴虚内热之病机相同,故均可用麦门冬汤治疗。琼玉膏组成:高丽参生地茯苓白蜜
五、经前哮喘
医案:患者,女,29岁,工人,已婚。三个月前因经前感冒,后每至经前十余日即咳嗽喘急甚则痰鸣不得平卧月经过后诸症悉减,月复加重。曾住院治疗,经用抗菌素和止咳平喘药无效,来中医门诊就医。症见呼吸急促,张口抬肩喉中痰鸣,并伴有午后寒热,t-~tfl:,苔薄白脉细数。属经前冲脉气逆,肺失肃降。治宜平冲降逆,方用:麦冬30克,清夏15克,赭石20克,党参15克,川牛膝10克,甘草10克,粳米少许,水煎服,2剂。服药后,哮喘痰鸣止,已能平卧,唯有微咳及午后寒热,拟原方加柴胡12克,黄芩9克,桔梗12克,百合20克。再服3剂以善后。遂经追访,月经再至,未见哮喘。(天津中医1986;<3):19)
按语:麦门冬汤经前期冲逆证,是取其补中降逆之功,胃气充实则镇摄冲气不升,胃气顺降则引动冲脉下行。加入赭石以加强镇逆安冲之力。牛膝活血通经引血下行,善理冲脉之壅滞,逆平郁通,诸证随减。
六、梅核气
王光晃医案:黄某某,男,54岁,1978年3月26日初诊。罹患慢性咽炎,咽部干燥不适,近二月来,咽喉灼热,似有物梗,咯之不出,咽之不下,疑为癌证,赴某医院确诊为神经官能症,经人介绍就诊。患者精神忧虑身体瘦弱面色萎黄大便于结,舌红少津,苔薄黄脉细数。此乃虚火所致,法当清降虚火顺气化痰,拟予麦门冬汤加味。党参沙参粳米石斛各15克,半夏、栝蒌仁山豆根麦门冬枳实知母甘草各10克,大枣5枚水煎服。连服14剂后,喉中梗物感明显减轻,仍咽部灼热,矢如羊粪,前法既效,毋庸更方,再加玄参10克,迭进30剂。喉中梗物感完全消失,余症悉平。随访至今未复发。(吉林中医药1987;(4):24)
按语:本例梅核气证,为素体阴虚虚火上炎,灼津液为痰,痰气上逆,凝滞咽喉所致。治用麦门冬汤蒌仁石斛知母枳实山豆根。法于“扬汤止沸,不如釜底抽薪”,以清降虚火为主,佐以顺气消痰,使气阴得复,咽喉畅利,故“咽中如有炙脔”感自除。
七、噎膈
吴协兵医案:黄某某,女性,36岁,社员。患肺痿之证五年余,经常有咳嗽,喉间有痰阻滞,吐咯不爽,气逆心悸,形体赢瘦。近三月来,吞咽困难不能进食,饮水至咽即咳呛而出。伴肢体乏力面色不荣,语言低微,口干咽燥,动则喘咳小便色黄大便时干,舌苔薄黄质嫩红,脉象沉而带细数。曾多方用中西药物治疗不效。余以为患者素体肺胃津伤,津伤则阴虚阴虚则火旺,火旺必上炎,以致肺胃之气俱逆,于是发生噎膈喘咳噎膈之由实为劳嗽不止,耗伤津液,津枯液竭无以滋润咽喉所致。治宜清养肺胃,上逆下气。试投仲景麦门冬汤
处方:麦冬20克,法夏10克,西党15克,甘草3克,梗米50克,大枣5枚。进4剂而病瘥。 (新疆中医药1988;(1):52)
按语:本例病证虽见于肺,而其源实本于胃。胃阴不足侧肺津不继,津不上承则咽喉不利食物难下。故方用麦门冬汤养肺胃之津,达承上启下之作用,使胃得养而能生津液,津液充沛则虚火自敛,咳逆噎膈之证随之而消。
八、咽痛
杨勤开医案:唐某,女,45岁,1983年10月16日就诊。患者于1月前因发热咳嗽胸痛在某医院住院治疗,诊为“大叶性肺炎”,经西医治疗后,体温正常,胸痛控制。但干咳少痰咽喉肿痛,饮食难下,声音嘶哑难出,形体渐瘦,近10余天常以静脉补液支持,神疲气短舌质红少苔脉细数。证属燥热伤津,咽喉不利。治宜滋阴润燥清利咽喉,拟麦门冬汤加减:麦门冬15克,法半夏5克,明党参10克,粳米12克,玄参21克,桔梗8克,蝉蜕5克,甘草3克。服上方3剂,咽喉疼痛减轻,语音增大,继服10剂,痊愈,随访未见复发。(湖南中医杂志1989;(3>:43)
按语:感受燥热之邪,伤及肺胃,津液亏耗,虚火上炎,故咽喉肿痛,久病气阴两虚,金破不鸣,声音嘶哑,故用麦门冬汤清热养阴加桔梗蝉蜕宣肺开音,标本兼治矣。
九、失音
王正林医案:田某某,女,37岁,教师,1981年10月28日初诊。患者于10月15日因下痢新瘥即讲课,致声音欠扬,曾经某医投胖大海等中药罔效,昨日又连续上课,当晚即症状加重。现患者声音嘶哑不能出声,咽燥口干,咳声低微,无痰,舌红无苔脉细数。病属肺燥津伤。治以滋阴润肺,拟麦门冬汤进退:麦冬粳米各15克,玄参桔梗各10克,蝉蜕5克,法半夏甘草各3克,大枣(剖)3枚。2剂。
再诊:药后语能出声,但声音仍欠扬。续服原方3剂,讲话声音如常。(新中医1984;(10):41)
按语:失音有外感、内伤之分,其机转亦有虚实之不同。田某系下痢后,精血脂液耗伤,复因语言过多,损伤肺气气阴俱伤,咽喉失养,故致失音。投胖大海之属乃舍本逐末,故未能见效?宜清润养其气阴,用麦门冬汤加减。燥热清,阴液复,肺得滋润,胃得滋养,故收良效。
十、呕吐
邵德田医案:李某,女,68岁,1982年10月14日入院,住院号5635。5天前因呕吐、腹泻在当地医院经输液及庆大霉素治疗,腹泻已止,但频作干呕,稍进食水则吐。经用止吐药“灭吐灵”等无效而转本院。门诊以急性胃肠炎并I。脱水收住。入院时查:神萎、口唇干燥,T、P、R、BP及血、尿、粪常规检查均正常。血清钠280毫克9/6,血清钾14毫克%,二氧化碳结合力48容积%。入院后给予补液及纠正水、电解质、酸碱平衡失调等药物,并针对呕吐先后投以爱茂尔、654—2等收效甚微。10月16日改中药辨治。证见形体消瘦乏力口燥咽干,时作干呕舌质红苔薄黄中现黑色、乏津液,脉细微数而无力。治宜滋养胃阴降逆止呕。处方:麦门冬30克,半夏3克,人参5克,炙甘草3克,粳米5克,大枣4枚,竹茹石斛、炙杷叶各9克。煎汁,少量频服,一日服完。
当晚呕吐止,可进少量食水,但仍有干呕,予上方续服。10月17日二诊:无呕吐及干呕,可进半碗流食,精神转佳;脉较前有力,仍微数;舌面已见湿润,但不思饮食。于上方加焦楂内金各9克,炒卜子15克,服药2剂,饮食大增,近乎平常。住院5天,愈而出院。(河南中医1990;<1):21)
按语:方中人参麦冬石斛甘草大枣益气健脾滋阴养胃,半夏竹茹杷叶降逆和胃止呕;诸药相配,共收养胃生津降逆止呕之效,故可治胃阴不足之呕吐。由于顽固性呕吐多服药格拒不入,故可少量频服,以免服后即吐之虞。
十一、胃脘痛(萎缩性胃炎)
肖美珍医案:成某,女,48岁,1984:年2月5日初诊。胃脘痛10年,有肺结核病史。症见咳而咯痰不爽咽喉不利,上腹饱胀,胃脘隐隐作痛,脘部烧灼,纳食不佳,口渴欲得凉润但不多饮,嗳气大便干结。查面色苍黄,形体消瘦舌质红,苔光剥,脉虚数。X线钡餐检查胃窦部有激惹现象,胃窦大小弯呈锯齿状,痉挛性收缩,胃粘膜皱襞粗乱。胃镜检查:胃粘膜红白相间,以白为主,色泽变淡,粘膜变薄,皱襞变细,可透见粘膜下血管。诊断为萎缩性胃炎。证属胃阴不足虚火犯肺。治宜养胃生津润肺清热。方用麦门冬汤麦门冬20克,党参15克,粳米10克,姜半夏甘草各5克,大枣10枚。
.嘱其戒烟酒,调饮食
煎服5剂后,胃脘灼痛减轻,纳食增加;守方加减又服50剂,症状消失,食欲正常,胃镜复查提示胃粘膜组织学改变好转。随访3年,未见复发。(国医论坛1990;(2):17)
按语:(原按)本例病机在于肺胃津液耗损,虚火上炎,津不上承,故咳而咽喉不利咯痰不爽胃阴不足,则胃脘疼痛隐隐,故治以麦门冬汤清养肺胃,止上气。方中重用麦冬润肺养胃,止逆下气,并清虚火半夏用量很轻,且与大量清润药物配伍,化痰降逆而不燥;党参甘草粳米大枣养胃益气,使胃得养而痛止津生,津液充肺,则虚火自敛,咳逆上气等症自可消失。
十二、泄泻
池绳业医案:郑某某,男,77岁,1982年7月27 El初诊。患者泄泻已达4月之久,迭经中西医治疗罔效。来诊时,形瘦肢倦,气短懒言,由其家人抱扶而来,询知日夜大便10多次,便稀色黄带馊气,溺少色黄脘腹疼痛上顶,腹胀肠鸣,虚痞不食,食后嗳气恶心或泛酸,胃中灼热,舌燥津干,口渴欲饮,舌红绛苔剥而黄糙,双脉虚弦而数。四诊合参,此乃脾虚失运,久泻胃阴亏损,肝气不敛。遂拟甘凉养胃,敛阴柔肝,佐以鼓舞脾胃之品。处方:麦门冬12克,北沙参12克,太子参15克,制半夏9克,炒白芍6克,淮山药15克,粉葛根20克,粳米1撮,大枣6枚,炙甘草5克。
二诊(8月3日):上方进服3剂,泄泻减为昼夜3~4次,胃纳渐启,余症减而未除,脉舌如前,治宗原意。处方:麦门冬12克,北沙参12克,太子参15克,制半夏6克,炒白芍6克,淮山药30克,粉葛根30克,粳米1撮,大枣6枚,乌梅炭9克,荷叶6克,炙甘草5克。
三诊(8月6日):续进上方3剂,大便日解2次,能食米粥一碗,神情渐旺,能步行,惟El仍燥渴舌红苔剥改善,脉有起色。病趋坦途,循法再剂,爰原方易炒白芍生白芍,加天花粉15克。续进5剂,食纳增进,大便正常,诸恙均和。继以参苓白术散调治自安。(上海中医药杂志1984;(3>:32)
按语:(原按)本案久泻正虚,脾虚阴火病证。临床见证是脾脏气虚下陷,气短神疲,肢倦嗜卧大便泄泻脾虚证,但又见心胃阴火上冲,身热烦渴、胃中灼热等虚热证,实属脾之气虚不运,而胃之阴火时起的热中证。一般脾气虚,多见中寒证,但李东垣有饮食劳倦内伤脾胃“始为热中”的论点,这是因为内伤脾胃升降失常,而反使清气在下以生寒,浊气在上以生热之故。治疗仿麦门冬汤法获良效,正如喻嘉言曰:“此方治胃中津液干枯,虚火上炎,治本之良法也。”方中麦冬沙参滋肺胃之阴;太子参粳米红枣甘草补益脾胃半夏化气机,开胃行津;佐用白芍敛阴柔肝,培土而抑木,其与乌梅甘草相伍,酸甘化阴,同时乌梅炒炭后又有止泻之功;辅以花粉清热生津荷叶葛根升发清阳,鼓舞胃气,有制止泄泻作用;更重用一味淮山补益脾胃养肺滋肾。全方组合,补与泻、升与降、辛与润、甘与酸巧妙地配合,实有殊途同归,相反相成之效用。
十三、咳血
王光晃医案:李某某,男,58岁,1976年1月26日初诊。曾因发热咳血在县医院住院月余,归故里调养二周,复发咳血而急诊就医。诊见:精神疲惫面色不荣,形体赢瘦,气促咽干咳唾痰血相兼,亦见纯血鲜红纳谷不香大便干燥,舌质红苔薄黄脉细数。证属阴虚火旺,肺络损伤。治宜滋阴降火宁络止血。处方:西洋参沙参麦冬桑白皮黄芩生地山药阿胶甘草各10克,半夏5克,大枣5枚,7剂,水煎服。药后诊见精神好转,饮食增加,仍咳嗽气促痰中带血,药已中病,以原方随证出入而治。月余后面色转红,咳血消失。诸恙悉退。嘱常服六君子丸,以善其后。(吉林中医药1987;<4):24)
按语:患者肺阴素虚,今瘥后失调,致使胃阴不足虚火上逆刑金,肺络受损,血溢络外而咳血。由此可知,上述诸症虽主要表现在肺,实本源于胃。方拟麦门冬汤主之,养胃益气生津充肺,以清降虚火宁络止血。此谓“壮水之主,以制阳光”之举,故颇切医理,方证相宜,疗效亦佳。
十四、鼻衄
权依经医案:陵某某,男,50岁,1980年2月23日初诊。七天前突然鼻出血不止,伴轻微咳嗽,素有慢性气管炎高血压病。住院后血压波动在150/100~120/80mmHg之间。化验:Hb7g%,血小板124,000/mm~,凝血时间1’30”。体查:鼻腔有渗血,无明显出血点。舌红苔薄白,脉关尺滑数有力,寸部无力。用麦门冬汤治之:麦冬21克,党参6克,半夏9克,炙甘草6克,大枣4枚,蜂蜜30克,竹茹30克。水煎去渣入蜜,搅匀服,3剂。二诊:服上药1剂后血即止,嘱再服2剂以巩固疗效。诊脉两寸较前有力。患者要求改治慢性气管炎,故又用二陈汤杏仁竹茹治之。(《古方新用))1981:63)
按语:热迫肺津,肺气不能下降致发鼻衄。用麦门冬汤止逆下气引血下行,并去留恋热邪之粳米,加蜂蜜润燥,再加竹茹以清络脉之热也。
十五、便血
李一立医案:张某,男,40岁,1973年10月20日初诊。素患有胃溃疡,五天前出现右胁胀痛,神疲乏力面色萎黄食欲不振,不规则低热视物不明嗳气泛酸,解黑便日2~3次,舌质红苔薄黄。此为脾胃阴虚。治宜益阴止血。用麦门冬汤。处方:麦冬20克,白芍山药各15克,法夏10克,女贞仙鹤草各12克,大枣7枚,甘草5克,粳米30克。服5剂后,便色转黄,疼痛减轻,胃纳增进,但出现心悸气短失眠多梦健忘。上方加夜交藤柏子仁、朱茯苓。继服10剂后,诸证好转。续以原方出入,调服一月而愈。(四川中医1985;(10>:21)
按语:低热乏力舌红苔黄阴虚有热之征;右胁疼痛暖气吞酸,肝胃郁热之象。宜麦门冬汤白芍女贞子柔肝养阴之品,治病求本也。
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