金匮名医验案精选
简 介:纵览古今医家运用经方、时方的独到经验,从而博采众长,开阔思路,提高自己的临床疗效。
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防己黄芪汤
【方药】防己一两(12克)甘草半两(炒)(6克)
白术七钱半(9克)黄芪一两一分(去芦)(15克)
【用法】上判麻豆大,每抄五钱匕,生姜四片,大枣一枚,水盏半,煎八分,去滓,温服,良久再服。喘者加麻黄半两,胃中不和者加芍药三分,气上冲者加桂枝三分,下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中,从腰下如冰,后坐被上,又以一被缚腰以下,温令微汗,差。(现代用法:姜枣适量为引,水煎两次,温服)
【原文】风湿脉浮身重汗出恶风者,防己黄芪汤主之。(痉湿喝病脉证治·二十二)
【解说】本方主治风湿表虚之证。以身体痛重或浮肿脉浮汗出恶风为特点。风湿在表,本当汗解,然表气一虚,又汗之不任。故周防己白术祛风除湿,伍黄芪、甘草益气固表,佐生姜大枣调和营卫。是以表虚发汗,必以托阳益气调和营卫为先,方保无虞。服后“如虫行皮中”状者,即是卫阳振奋,风湿欲解之征。
【运用】
一、风水(慢性肾炎)
岳美中医案:傅某某,男,40岁。患风水病症,久而不愈,1973年6月25日就诊。患者主诉:下肢沉重,胫部浮肿,累及足跟痛汗出恶风,切其脉浮虚而数,视其舌质淡白,有齿痕,认为是“风水”。尿蛋白(}H}),红白I细胞(+),诊断属慢性肾炎。下肢沉重,是寒湿下注浮肿,为水湿停滞;汗出恶风,是卫气虚风伤肌腠;脉浮虚数,是患病日久体虚表虚脉亦虚的现象,选用防己黄芪汤。 汉防己18克,生黄芪24克,白术9克,炙甘草9克,生姜9克,大枣4枚(擘)。水煎服,嘱长期坚持服用。
1974年7月3日复诊,患者坚持服前方10个月,检查尿蛋白(+),又持续两个月,蛋白尿基本消失,一切症状痊愈。惟体力未复,可疏补卫阳,护肝阴,兼利水湿,用:黄芪30克,白芍12克,桂枝9克,茯苓24克。以巩固疗效,并恢复健康。 (《岳美中医案集》1978年版)
按语:防己黄芪汤治风水表虚是为正治,重要的是岳老的经验告诉我们,治疗慢性病要有方有守,方证相投后不可因急于求效而轻易更换方剂。而要守方有度,还须医患配合,尤其病家当持之以恒,否则,有方难守,或守之无节,必将功溃一匮。
二、臌胀
王新昌医案:张某某,女,40岁,门诊号119,1985年7月29日诊。二年来常觉右胁隐痛胃脘痞闷,纳差。一月来因劳累过度,腹胀加重,腹部漫肿如妊,小便短少口苦纳呆短气乏力脉沉弦,舌质暗红,苔薄黄根腻。超声波检查:腹水8厘米,密集微波。诊为臌胀,证属脾气虚弱水湿内停。治当益气健脾逐水。方用防己黄芪汤合己椒苈黄汤:防己30克,黄芪30克,白术30克,甘草9克,椒目15克,葶苈子12克,大黄15克(后下)。3剂。
8月2日二诊,服药后每日大便6次,便质稀溏,小便每日6~8次,尿量中等,腹水明显减少,腹胀减轻,守方大黄减为8克,3剂。8月6日三诊,腹肿全消,纳食增加,二便正常,惟心悸气短,脉细舌淡,予防己黄芪汤合六君子汤3剂以攻补兼施。9月10日四诊,上药服完后患者自动停药,言停药后病情稳定,腹水未再复发。A型超声波复查:腹水阴性。(国医论坛1987;(3>:20)
按语:综观本案为本虚标实之证,故治之以攻补兼施之法,以防己黄芪汤补脾肺,以己椒苈黄汤逐水饮,治之得法,是获良效。
三、痹症(风湿性关节炎)
李现林医案:王某,女,24岁,1989年4月20日初诊。患者四肢多发性关节肿痛1年半,双手小关节发病,晨僵感明显,曾服用炎痛喜康、布洛芬、昆山海棠等药效果欠佳。查双手指关节呈梭形肿胀压痛,双腕关节肿胀压痛活动受限舌质淡红,苔白腻,脉细滑。血沉76mm/h,RF、(+)。X线示:双腕关节间隙变窄,关节面破坏,周围骨质疏松。诊断为风湿性关节炎。处方防己黄芪汤加味:黄芪30g,防己20g,自术10g,甘草6g,寻骨风20g,秦艽log,徐长卿20g,生姜3片,大枣3枚。服用本方20剂,肿痛减轻,继续巩固治疗20天,诸症消失,功能恢复而痊愈。2年后随访未见复发。(国医论坛1995;(6):23)
按语:表虚风湿留着关节,发为痹证,用防己黄芪汤治疗有效。据李氏经验,寒盛痛重者加川、草乌各6克;关节热痛者加连翘30克、栀子10克。
四、痉证
权东园医案:李某,男,42岁,1977年6月27日初诊。于10日前突发右侧上下肢抽搐,经查没找出原因,曾服祛风药数剂未效。刻诊:抽搐自汗恶风。询知发病前曾在河中洗砂子三天。舌淡红,苔白腻,脉浮中带滞。辨为风湿阻滞经脉防己15克,黄芪15克,白术12克,生姜6克,炙草8克,大枣2枚。3剂。
二诊:服上药后,患者未再抽搐,自感出汗减少,恶风减轻,切其脉较前略流利,继服上方3剂,自汗全止,亦不恶风,苔已退净,脉转流利,继服上方3剂,抽搐从此未再发作。(《古方新用》1981:152)
按语:本案从发病原因及脉证特点看,辨为风湿阻滞筋脉甚切。《素问·至真要大论》谓:“诸痉项强,皆属于湿”。盖湿性粘腻淹滞,易阻遏阳气,湿阻筋脉,阳气失于“柔则养筋”之功,而致肢体抽搐。故当从湿治,此亦取陈修园“湿者言其未成痉之前,燥者言其将成痉之际”之意。前医仅祛其风,不治其湿则风去湿存,病终不愈。因见汗出恶风等表虚证,故用防己黄芪汤以祛风除湿固表止汗。因法合其证,方中其法,故获良效。
五、关格(狼疮性肾炎尿毒症)
王新昌医案:樊某某,女,16岁,门诊号1769。患者浮肿七个月,1986年12月17日查到红斑狼疮细胞,1987年元月26日延余求治。患者全身浮肿呕吐时作,二便不通腰痛剧烈,表情淡漠颜面苍白,体温37.5℃。舌质淡紫,苔薄黄脉细数。实验室检查:血尿素氮58毫克%,血肌酐1.65毫克%,二氧化碳结合力25.6容积%,尿蛋白(卅)。西医诊断:狼疮性肾炎慢性尿毒症。中医诊断:关格重症。予防己黄芪汤合大黄附子汤细辛防己30克,黄芪30克,白术30克,甘草6克,附片9克(先煎),大黄10克(后下)。3剂,每日1剂水煎服。
元月29日二诊:服药顺利,呕恶已平,大便已通,小便3~5次/日,每次约300毫升,药已中病,守方h3剂。2月2日三诊,呕吐已止,精神好转,仍守前方,大黄改为粉剂吞服(每次1.5克,每日2次),7剂。2月10日四诊:浮肿消退,饮食增加,脉舌如前,继进上方7剂。2月28日实验室检查:未查到狼疮细胞,血尿素氮ll毫克%,血肌酐0.37毫克%。尿毒症近期缓解,病情稳定。(国医论坛1989;(5>:17)
按语:(原按)《沈氏尊生书·关格》曰:“关格即《内经》三焦约病也,约者不行之谓,谓三焦之气不能通行也。故以呕逆为格,下而不得大小便日关”。《证治汇补·附关格》说:“既关且格,必小便不通,旦夕间陡增呕恶。,’指出本证以先见二便闭结,继则呕恶吐逆,病情凶险为特点。其病机多为三焦气化不行阳气闭绝,属于中医内科领域中的疑难大证。该病多为水肿迁延不愈,水湿毒邪浸淫于肾,肾阳衰弱,病及于脾,以致生化不及而气血两虚。其病理改变,既有脾肾阳气亏损的正虚,又存在湿浊蕴结的邪实。因其演变规律常是因实(湿浊)致虚(脾肾阳虚),故扶正祛邪是治疗本病的基本原则,在不伤正气的前提下,祛除湿浊毒邪最当急用。在方剂的运用上,防己黄芪汤利湿益气并重,大黄附子汤温下,寒实内结,二方合而治之,最为的对。方中黄芪、白术附片甘草益气温阳健脾,顾护元真之气;防己祛湿大黄泻浊行瘀,荡涤在腑之邪,使体内毒素从下窍排出,从而焕发生机;恐细辛发散少阴故而裁去。虽然大黄附片药性峻猛,但却恰投病机,故可放胆使用,且大黄用粉小量冲服,其泻下作用较之煎剂为缓,在病势稳定后使用极为安全稳妥。尤其附片大黄同用,融寒热于一炉,大大增强了焕发脏腑功能,排泄毒素的作用。
六、咳嗽(慢性支气管炎)
黄泰生医案:安某,男,60岁,1988年2月9日初诊。患慢性支气管炎5年,咳嗽冬季尤重,痰白带泡沫,胸脘作闷,夜间咳甚,动则喘息加剧,不能平卧,每晚只能睡三四小时,纳少便溏,日四五次,苔白腻,脉缓滑。自诉长期使用抗菌素罔效,观其病历,常服止嗽散陈皮末、川贝液、消咳喘、鲜竹沥等品,仍缠绵不愈。诊察患者,属脾肺阳虚,脾为湿困,肺失肃降而致咳嗽。《金匮要略。痉湿喝病脉证治第二》,防己黄芪汤条中有“喘者加麻黄,气上冲者加桂枝,之说,治拟防己黄芪汤合苓桂术甘汤并加麻黄温阳除湿,入肺定喘防己10g,黄芪15g,西党15g,白术8g,云苓12g,甘草4g,法夏8g,炙麻黄4g,陈皮8g,桂枝4g,五味子4g,干姜6g。5剂。
二诊咳嗽减轻,睡眠较好,能安睡五六小时,咳嗽痰少饮食稍增,大便软,日两三次,腻苔减退,脉缓滑。宜加重温阳化湿之力,上方加附片8g(先煎)。服10剂后,症情逐日减轻,嘱加强体质锻炼,注意气候变化及饮食起居调摄,病愈。(江西中医药1994;(4):28)
按语:据黄氏经验,防己黄芪汤常用于治疗内伤虚证的“慢支咳嗽”。痰湿犯肺而见咳嗽痰多,痰白而稀,胸腔作闷,乏力便溏苔白腻,脉濡滑者,合二陈汤健脾化痰;若见喘促短气,言语无力,咳声低弱,自汗恶风,或口干面红,舌淡脉弱者,合生脉散益肺定喘;若见肾不纳气之呼多吸少,动则喘甚,气不得续,汗出肢冷面青者,合金匮肾气丸补肾纳气
七、盗汗(植物神经功能紊乱)
黄泰生医案:颜某,男45岁,1987年4月9日诊。平昔形寒肢冷,近1个月来寐后盗汗,湿衣沾衾,神疲乏力心悸气短,纳呆腰酸舌淡红、苔白脉细数无力。化验检查三大常规及抗“O”、血沉均正常,x线胸片未见异常,西医诊为植物神经功能紊乱。服用谷维素、五味子合剂等品,症状如旧。此乃肺肾两亏,营卫失调腠理开泄所致,拟防己黄芪汤合桂枝汤补肺固表调和营卫为治。黄芪40g,防己6g,防风lOg,白术8g,龙牡各30g,桂枝6g,白芍10g。服药5剂,盗汗减少,肢冷减轻,继前方加枣仁10g、云苓12g,淮山12g、熟地15g调理半个月,诸症消失。嘱加强体育锻炼,3个月后随访,精力充沛,体格健壮。(江西中医药1994;(4):27)
按语:(原按)前人有自汗阳虚盗汗阴虚之说,系指自汗盗汗发病的一般规律,不能概括全部。《景岳全书.汗证》指出:“自汗盗汗每各有阴阳之证,不得谓自汗必属阳虚盗汗必属阴虚也。 但本病大都因肺卫不固,阳气亏虚或阴虚火旺,邪正互争,湿热郁蒸所致。防己黄芪汤能益气固表,泄湿利水。为治自汗盗汗的基本方剂。阳虚汗出畏寒,动则益甚,不耐风寒,极易感冒面色觥白,苔薄白脉细弱。可重用生黄芪60g补气固表止汗白术防己健脾化湿以实表;并加防风走表而助黄芪固表之力。汗多者,加麻黄根、浮小麦糯稻根煅牡蛎止汗敛阴阴虚火旺潮热盗汗虚烦少寐五心烦热形体消瘦女子月经不调男子梦遗舌红少苔脉弦细数,宜防己黄芪汤加当归生地熟地滋阴养血,壮水之主以制阳光,或加黄芩黄连黄柏泻火坚阴;潮热甚,则加地骨皮知母鳖甲滋阴退热,亦可加龙牡、糯稻根敛汗固表
八、久泄
陆家武医案:刘某某,男,24岁。1991年7月就诊。患者1年来大便时溏时泻,迁延反复,完谷不化饮食减少,稍进油腻大便次数增多,面色萎黄神疲倦怠舌质淡、苔自,脉细。此乃脾气虚弱清阳之气不能升发,运化失常所致。予防己黄芪汤加味:防己10克,炙甘草生姜各5克,大枣5枚,党参、黄芪、白术茯苓苡仁怀山药各15克。5剂。药后大便渐成形,纳食增加,精神好转,继服上方15剂而愈,迄未复发。(浙江中医杂志1994.(4>:177)
按语:《景岳全书》曰:“泄泻之本,无不由于脾胃。”脾胃虚弱不能受纳水谷和运化精微,致水反成湿,湿滞内停,清浊不分,混杂而
下,遂成泄泻。投之防己黄芪汤加味。
九、尿浊
陆家武医案:刘某某,男,45岁。1992年6月24日就诊。患者尿浊时发时止,发则尿色混浊,如淘米水,小腹下坠,尿意不畅,面色不华神疲乏力劳倦进食油腻后更易发作。舌质淡脉细弱。此乃脾虚气弱,精微下注,治拟健脾益气,升清固涩防己黄芪汤加味:防己白术升麻柴胡各10克,黄芪、党参各15克,甘草生姜各5克,大枣7枚。5剂。药后复诊,患者诉小便渐清,气色转佳,续服原方10剂后尿清,小便畅,精神已佳。经随访未复发。(浙江中医杂志1994;(4>:177)
按语:尿浊不外虚实两类。虚分脾虚肾虚。虚则补之,实则泻之,此乃常法也。此例患者脾虚气弱,中气下陷,升举无力,谷气下流,故见尿浊白如泔浆。投防己黄芪汤加减,方中党参、黄芪、甘草补中益气白术防己化湿健脾升麻柴胡升清提陷,共奏健脾益气、升清固涩之功。
十、带下
赵明锐医案:田某某,女,45岁。患带下三年之久,时多时少,曾经多医治疗未见显效。现证:精神倦怠面色发白,自汗恶风纳呆,便稀,带下清稀不臭,腰部困痛,四肢浮肿,天阴或下雨全身不适。投以防己黄芪汤加桂枝薏苡仁茯苓白术陈皮党参等治疗。前后共服20余剂,诸证好转,精神食欲大增,仅有少量自带。以调补脾胃之剂,继服数剂,以资巩固疗效。(《经方发挥))1982年版)
按语:带下有寒、热、虚、实之辨,但每与湿邪相关。本案为阳虚不化,湿邪滞下,又见自汗恶风之证,符合防己黄芪汤证病征,用之果效,体现了中医学“异病同治”精神
十一、肥胖病
阮士军医案:王某某,女,46岁,营业员,1981年11月3日诊治。身体发胖近二年,自诉前年10月间月经“上岸’’后仅二月,自觉身体肥胖,多汗,动则更甚,少气,体重增加8公斤,四肢沉重,头部昏蒙食欲不振,嗜睡便溏体虚力怯易感冒。服轻身减肥片无效。舌体胖淡,边有齿痕苔白腻,脉滑。此为脾胃气虚,运化无权,痰湿停滞,气血不行之病机。用防己黄芪汤加味,使表固邪无所崇,邪除卫阳充振,湿去痰无由生,痰消湿无积聚。处方:汉防己60克,黄芪60克,炒白术30克,苍术15克,茯苓15克,泽泻15克,焦山楂20克,茵陈蒿20克,甘草6克,陈皮10克。
医嘱:切忌久卧久坐,适当晨间活动,控制饮食,5剂。药后身体轻松,食欲增加。二诊原方加丹参30克,7剂。体重减少4公斤。后以上方出入治疗2月余,体重恢复病前水平,诸恙消失。83年10月来信,节制饮食,适当活动,旧疾未有复发。(北京中医杂志1985;(4):35)
按语:案中所见之症,乃脾肺气虚,痰湿内停所致,与防己黄芪汤证病机相符。据报道,本方对形盛气虚之肥胖病有效。
十二、狐臭
阮士军医案:孙某某,女,24岁,学生,1982年8月3日诊治。身患狐臭,内心痛苦不堪。两腋下潮湿粘手,黄染衣服,臊气甚浓,经来加重,四季如此,尤以夏季为甚。口淡,食谷不香,肢懒身倦便溏月经后期,色淡。素体肥胖,嗜喜厚味。时值炎夏,用“西施兰”无效。舌淡苔白浊,脉浮滑。治宜回表阳,祛风湿,用防己黄芪汤加减:汉防己30克,生黄芪30克,炒白术15克,生苍术15克,茯苓皮20克,泽泻20克,车前子(包)、车前草各12克,生甘草6克。3剂。
腋窝汗出已少,气味稍淡。二诊上方加滑石(包)20克,6剂,气味已十去六七,再用8剂。服药3剂时值经来,味复浓,8剂完气味同前。四诊增汉防己生黄芪各60克,加川芎丝瓜络各10克,并嘱保持腋下清洁,6剂后症状若失。继服15剂,腋下汗止,臊气已无。后用归芍异功汤调治月余而收功。84年暑假随访,未见复发。(北京中医杂志1985;<4):35)
按语:素体肥胖,每多表阳不足。嗜喜厚味,湿邪必定内存。表虚湿着,而见汗出腋下,潮湿粘手,发为狐臭。用防己黄芪汤治疗,可谓方证相对,投之果效。本方治狐臭,思路正确,值得研究。
十三、风隐疹(荨麻疹)
阮士军医案:朱某某,女,52岁,农民,1982年3月7日诊治。患荨麻疹三年有余。遍身泛发风团样皮疹,色红瘙痒,且以肢末为甚,每多夜间发作,并以春季为重。身易汗出饮食少思,服银花连翘等药无效。近二月来症状严重,肢端搔痒不断,至皮破淌水才休,失眠,肢沉,便溏舌淡苔白腻,脉浮滑。忆起防己黄芪汤下有“服后当如虫行皮下”之语,此卫气振奋,风湿欲解之验,投之或许有效。故拟防己黄芪汤加味方:汉防己60克,黄芪60克,炒白术15克,茯苓皮15克,姜衣6克,甘草6克,白鲜皮12克,车前子(包)12克,陈皮10克,大枣10枚。3剂。果然见效,汗出已瘥,疹止痒减。,续用5剂,痒除汗止而痊愈,追访未有复发。(北京中医杂志1985;<4>:36)
按语:防己黄芪汤用于风隐疹治疗,应抓住表气不固,风湿郁留这个环节。据报道,临床使用本方治荨麻疹见表虚者,有一定疗效,若加上车前子,其效更佳。
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