证治准绳·杂病
简 介:全书阐述临床各科证治为主。
作者:明 王肯堂
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呕吐
东垣曰:夫呕、吐、哕者,皆属于胃,胃者总司也,以其气血多少为异耳。且如呕者、阳明也,阳明多血多气,故有声有物,气血俱病也。仲景云:呕多虽有阳明症,慎不可下。孙真人曰:呕家多服生姜,乃呕吐之圣药也。气逆者必散之,故以生姜为主。吐者、太阳也,太阳多血少气,故有物无声,乃血病也。有食入则吐,有食已则吐,以陈皮去白主之。哕者、少阳也,少阳多气少血,故有声无物,乃气病也。以姜制半夏为主。故朱奉议治呕、吐、哕,以生姜半夏陈皮之类是也。
究三者之源,皆因脾气虚弱,或因寒气客胃,加之饮食所伤而致也。宜以丁香藿香半夏茯苓陈皮生姜之类主之。若但有内伤而有此疾,宜察其虚实,使内消之,痰饮者必下之,当分其经,对证用药,不可乱也。《金匮》方,诸呕吐谷不得下者,小半夏汤主之。又云:呕家本渴,渴者为欲解今反不渴心下有支饮故也,小半夏汤主之。用半夏一升,生姜半斤,水七升,煮取一升半,分温再服。又云:卒呕吐心下痞,有水眩悸者,小半夏茯苓汤主之。即前方加茯苓四两也。然则生姜半夏固通治呕吐之正剂矣,然东垣云:辛药生姜之类治呕吐,但治上焦气壅表实之病。若胃虚谷气不行,胸中闭塞而呕者,唯宜益胃推扬谷气而已,勿作表实用辛药泻之。故服小半夏汤不愈者,服大半夏汤立愈,此仲景心法也。寒而呕吐,则喜热恶寒四肢凄清,或先觉咽酸,脉弱小而滑,因胃虚伤寒饮食,或伤寒汗下过多,胃中虚冷所致,当以刚壮温之,宜二陈汤丁香十粒,或理中汤加枳实半钱,或丁香吴茱萸汤、藿香安胃散、铁刷汤,不效则温中汤,甚则附子理中汤,或治中汤加丁香,并须冷服。盖冷遇冷则相入,庶不吐出。(罗谦甫云:诸药不愈者,红豆丸神效。)曾有患人用附子理中汤、四逆汤丁香,到口即吐,后去干姜,只参、附加丁、木二香,煎熟,更磨入沉香,立吐定。盖虚寒痰气凝结,丁、附既温,佐以沉、木香则通,干姜白术则泥耳。热呕,食少则出,喜冷恶热烦躁引饮,脉数而洪,宜二陈汤加黄连炒栀子枇杷叶竹茹干葛生姜,入芦根汁服。《金匮》方,呕而发热者,小柴胡汤主之。洁古用小柴胡汤青黛,以姜汁打糊丸,名清镇丸,治呕吐脉弦头痛,盖本诸此。胃热而吐者,闻谷气即呕,药下亦呕,或伤寒未解,胸中有热,关脉洪者是也,并用芦根汁。《金匮》方,呕吐而病在膈上,后思水,解,急与之,思水者,猪苓主之。呕而胸满者,吴茱萸汤主之。呕而渴,煮枇杷叶汁饮之。呕而肠鸣心下痞者,半夏泻心汤主之。气呕吐胸满膈胀,关格不通不食常饱,食则常气逆而吐,此因盛怒中饮食而然,宜二陈汤枳实木香各半钱,或吴茱萸汤,不效则丁沉透膈汤,及五膈宽中汤。食呕吐,多因七情而得,有外感邪气,并饮食不节而生,大概治以理中为先,二陈汤枳实一钱,或加南星七分,沉香木香各四分亦好,或只服枳南汤,或导痰汤。又有中脘伏痰,遇冷即发,俗谓之冷痫,或服新法半夏汤,或挝脾汤。有痰饮,粥药到咽即吐,人皆谓其番胃,非也,此乃痰气结在咽膈之间,宜先以姜苏汤下灵砂丹,俟药可进,则以顺气之药继之。外有吐泻及痢疾,或腹冷痛,进热药太骤,以致呕逆,宜二陈汤砂仁白豆蔻各半钱,沉香少许。呕吐诸药不效,当借镇重之药以坠其逆气,宜姜苏汤下灵砂丹百粒,俟药得止,却以养正丹、半硫丸导之。呕吐津液既去,其口必渴,不可因渴而遽以为热。若阴虚邪气逆上,窒塞呕哕,不足之病,此地道不通也。正当用生地黄当归桃仁红花之类,和血凉血、润血,兼用甘草以补其气,微加大黄芒硝以通其闭,大便利,邪气去,则气逆呕哕不见矣。复有胸中虚热,谷气久虚,发而为呕哕者,但得五谷之阴以和之,则呕哕自止。
【漏气】身背皆热,肘臂牵痛,其气不续,膈间厌闷,食入即先呕而后下,名曰漏气。此因上焦伤风,闭其腠理,经气失道,邪气内着,麦门冬汤主之。
【走哺】下焦实热大小便不通气逆不续,呕逆不禁,名曰走哺。人参汤主之。
【吐食】上焦气热上冲,食已暴吐,脉浮而洪,宜先降气和中,以桔梗汤木香散二钱,隔夜空腹服之,三服后,气渐下,吐渐去,然后去木香散,加芍药二两,黄 一两半,同煎服之,病愈则止。如大腑燥结,食不尽下,以大承气汤芒硝微下之,少利为度,再服前药补之。如大便复结,又根据前微下之。《保命集》用荆黄汤调槟榔散。中焦吐食,由食积寒气相格,故吐而疼,宜服紫沉丸《金匮》大黄甘草汤,治食已即吐,又治吐水。吐食而脉弦者,由肝胜于脾而吐,乃由脾胃之虚,宜治风安胃金花丸、青镇丸主之。《金匮》茯苓泽泻汤,治胃反吐而渴欲饮水者
干呕《金匮》方,干呕哕,若手足厥者,陈皮汤主之。卒干呕不息,取甘蔗汁温服半升,日三,或入生姜汁。捣葛根绞取汁服。
恶心恶心干呕欲吐不吐,心下映漾,人如畏船,宜大半夏汤,或小半夏茯苓汤,或理中汤、治中汤皆可用。《金匮》方,病患胸中似喘不喘似呕不呕似哕不哕,彻心中愦愦然无奈者,生姜半夏汤主之。胃气虚弱身重有痰,恶心欲吐,是邪气羁绊于脾胃之间,当先实其脾胃茯苓半夏汤主之。旧有风证,不敢见风,眼涩眼黑,胸中有痰,恶心兀兀欲吐,但遇风觉皮肉紧,手足难举动,重如石,若在暖室,少出微汗,其证随减,再遇风,病复如是,柴胡半夏汤主之。仲景云:病患欲吐者,不可下之,又用大黄甘草食已即吐何也?曰欲吐者,其病在上,因而越之可也。而逆之使下,则必抑塞愦乱而益以甚,故禁之。若既已吐矣,吐而不已有升无降,则当逆而折之,引令下行,无速于大黄者也,故不禁也。兵法曰:避其锐,击其惰,此之谓也。丹溪泥之,而曰凡病呕吐,切不可下,固矣夫。
【呕苦】经云:善呕,呕有苦,长太息,邪在胆,逆在胃。胆液泄则口苦胃气逆则呕苦,故曰呕胆。取三里,以下胃气逆,则刺少阳血络,以闭胆逆,却调虚实,以去其邪。又云:口苦呕宿汁,取阳陵泉,为胃主呕而胆汁苦,故独取胆与胃也。
阳明在泉,燥淫所胜,病善呕,呕有苦。又云:阳明之胜,呕苦,治以苦温、辛温。是运气呕苦,皆属燥也。
吐酸吞酸附)东垣曰:病机云,诸呕吐酸,皆属于热。辨云,此上焦受外来客邪也,胃气不受外邪故呕。《伤寒论》云:呕家虽有阳明证,不可攻之,是未传入里,三阴不受邪也,亦可见此症在外也,仲景以生姜半夏治之。孙真人云:呕家多用生姜,是呕家圣药。以杂病论之。呕吐酸水者,甚则酸水浸其心,不任其苦,其次则吐出酸水,令上下牙酸涩不能相对,以大辛热剂疗之必减。吐酸,呕出酸水也。酸味者收气也,西方肺金旺也。寒水乃金之子,子能令母实,故用大咸热之剂,泻其子,以辛热为之佐,以泻肺之实。以病机之法作热攻之者误矣,盖杂病醋心,浊气不降,欲为中满,寒药岂能治之乎。丹溪曰:或问吞酸,《素问》明以为热,东垣又以为寒,何也?曰吐酸吞酸不同,吐酸似吐出酸水如醋,平时津液随上升之气郁而成积,成积既久,湿中生热,故从木化,遂作酸味,非热而何。其有郁积之久,不能自涌而出,伏于肺胃之间,咯不得上,咽不得下,肌表得风寒内热愈郁而酸味刺心,肌表温暖腠理开发,或得香热汤丸,津液得行亦可暂解,非寒而何。《素问》言热者,言其本也。东垣言寒者,言其末也。但东垣不言外得风寒,而作收气立说,欲泻肺金之实。又谓寒药不可治酸,而用安胃汤、加减二陈汤,俱犯丁香,且无治热湿郁积之法,为未合经意。予尝治吞酸,用黄连茱萸各制炒,随时令迭为佐使,苍术茯苓为辅,汤浸蒸饼为小丸吞之,仍教以 食蔬果自养,则病易安。中脘有饮则嘈,有宿食则酸,故常嗳宿腐,气逆,咽酸水;亦有每晨吐清酸水数口,日间无事者;亦有膈间常如酸折,皆饮食伤于中脘所致。生料平胃散神曲麦芽各一钱,或八味平胃散有热咽醋丸。膈间停饮积久,必吐酸水,神术丸。酒癖停饮吐酸水,干姜丸。风痰眩冒,头痛恶心吐酸水,半夏南星白附生为末,滴水丸桐子大,以生面为衣,阴干。每服十丸至二十丸,姜汤送下。参萸丸,可治吞酸,亦可治自利。酸心,用槟榔四两,陈皮二两,末之。空心生蜜汤下方寸匕。
呕清水经云:太阴之复,呕而密默,唾吐清液,治以甘热。是呕水属湿,一味苍术丸主之。《金匮》方,心胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚气满不能食茯苓饮主之。能消痰气,令能食。又云:渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。
《千金方》痰饮,水吐无时节者,其原因冷冻饮料过度,遂令脾胃气羸,不能消于饮食饮食入胃则皆变成冷水,反吐不停者,赤石脂散主之。赤石脂捣筛服方寸匕,酒饮时稍加至三匕,服尽一斤,终身不吐痰水,又不下利
吐涎沫《金匮》方,干呕吐逆吐涎沫半夏干姜散主之。半夏干姜各等分,杵为散,取方寸匕,浆水一升半,煎至七合,顿服之。干呕吐涎沫头痛者,吴茱萸汤主之。
妇人吐涎沫,医反下之,心下即痞,当先治其吐涎沫小青龙汤主之;涎沫止,乃治痞,泻心汤主之。
【呕脓】仲景云:呕家有痈脓,不可治呕,脓尽自愈。《仁斋直指》地黄丸汤主之。
【呕虫】仲景以吐蛔胃中冷之故,则成蛔厥,宜理中汤加炒川椒五粒,槟榔半钱,吞乌梅丸。胃咳之状,咳而呕,呕甚则长虫出,亦用乌梅丸。取胃三里。有呕吐诸药不止,别无他证,乃蛔在胸膈作呕,见药则动,动则不纳药,药出而蛔不出,虽非吐蛔之比,亦宜用吐蛔药,或于治呕药中入炒川椒十粒,蛔见椒则头伏故也。
【诊】形状如新卧起。阳紧阴数,其人食已即吐。阳浮而数,亦为吐。(或浮大,皆阳偏胜阴不能配之也,为格,主吐逆,无阴和之。)寸紧尺涩,其人胸满不能食而吐。寸口脉数,其人则吐。寸口脉细而数,数则为热,细则为寒,数为呕吐《金匮》问数为热,当消谷引食,而反吐者,何也?曰以发其汗,令阳微,膈气虚脉乃数,数为客热,不能消谷胃中虚冷故吐也。趺阳脉微而涩,(微则不利,涩则吐逆,谷不得入。)或浮而涩,(浮则虚,虚伤脾,脾伤则不磨,朝食暮吐反胃。)寸口脉微而数,(微则血虚血虚则胃中寒。)脉紧而涩者,难治。关上脉浮大,风在胃中,心下澹澹,食欲呕。关上脉微浮,积热在胃中,呕吐蛔虫
关上脉紧而滑者,蛔动。脉紧而滑者,吐逆。脉小弱而涩,胃反。浮而洪为气。浮而匿为积。沉而迟为寒。趺阳脉浮胃虚,呕而不食,恐怖者难治,宽缓生。(寒气在上,阴气在下,二气并争,但出不入。)先呕却渴,此为欲解;先渴却呕,为水停心下,属饮。脉弱而呕,小便复利,身有微热,见厥者死。呕吐大痛,色如青菜叶者死。
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