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简 介:纵览古今医家运用经方、时方的独到经验,从而博采众长,开阔思路,提高自己的临床疗效。
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大黄甘遂汤
【方药】大黄四两(12克)甘遂二两(6克)阿胶二两(6克)
、
【用法】上三味,以水三升,煮取一升,顿服之,其血当下(现代用法:水煎两次,温服)。
【原文】妇人少腹满如敦状,小便微难而不渴,生后者,此为水与血俱结在血室也,大黄甘遂汤主之。(妇人杂病脉证并治二十二.十三)
【解说】本方主治水血互结于血室证。妇人少腹满,有蓄水、蓄血之不同:满而小便自利者,为蓄血;满而小便不利、口渴者,为蓄水。今妇人少腹满,小便微难而不渴,发于产后,则为水血俱结于血室证。治当破瘀与逐水并施。大黄甘遂汤用大黄攻瘀,甘遂逐水。又因发于产后,故任阿胶以养血扶正,以利去邪。
【运用】
一、产后腹大
易巨荪医案:癸未6月,有店伴陈姓者,其妻患难产,两日始生,血下甚少,腹大如鼓,小便甚难,大渴,医以生化汤投之,腹满甚,且四肢头面肿,延予诊治。不呕不利,饮食如常,舌红苔黄,脉滑有力,断为水与血结在血室,投以大黄甘遂汤,先下黄水,次下血块而愈。病家初疑此方过峻,予曰:小便难,知其停水,生产血少,知其蓄瘀,不呕不利,饮食如常,脉滑有力,知其正气未虚,故可攻之。若泥胎前责实,产后责虚之说,迟延观望,俟正气既伤,虽欲攻之不能矣。病家坚信之,故获效。(广东中医1962;(8>:34)
按语:此案辨证甚精,当为临证之楷模。
二、臌胀
陈芳珊医案:陈某某,男,60岁。1978年4月1日就诊。主诉:腹胀腹水已半年余,曾在某医院诊断为门脉性肝硬化腹水。右胁胀疼如刺,纳呆体倦,小便短少,大便燥结。经治未效,近更增剧。检查:腹部膨隆(腹围108公分),青筋怒张,舌苔腻微黄,舌质紫暗,脉沉弦而缓。此不仅为气滞湿阻致水道不利,且因湿痰瘀血为患而发为臌胀。观前医用药均为柴、苓、术、芍、车前、泽泻、腹皮、三棱之属,虽连服二十余剂,其胀满未得少减。此大积大聚之证,必用净猛之品以挫病势。考虑其臌胀一症究属虚实夹杂,恐汤剂迅猛伤正,故改汤为散投之。方用:大黄40克,甘遂20克,阿胶(制成胶珠)20克,共为细面。每服以1~1.5克,空腹以温黄酒冲下。患者服药食顷即泻下稀便粘冻状恶物。坚持每日服药一次。
1978年4月7日二诊:患者自觉腹胀大减,食欲有增,嘱其间日服药一次。
1978年5月7日三诊:病情明显好转,尿量增多,腹水渐消(腹围80公分),尚觉神疲乏力。以益气血、调肝脾为善后调治大法,直至腹水尽消,精神渐佳。半年后随访未复发。(河南中医1985;(1):16)
按语:臌胀之基本病机为气结、水裹、血瘀而成,大黄甘遂汤功专攻瘀逐水,故用于臌胀当有效。因本案患者年事已高,且臌胀大证不易速去,故改汤为散,以图缓攻也。
三、肿满
戴鉴周医案:徐翁三儿媳,因半产而体质渐赢,月事不复,且纳差,小便难,少腹满,日渐膨隆,家人误认为妊娠。待半载后,虽腹大而无儿动之象,加之体瘦,面容无华,随卧床不起矣。翁乃惧,急遣人延戴老往诊。见病妇面容憔悴,腹如复釜,扪之软如水囊,两手尺脉弦涩而有力,辨为水与血互结于血室,致成肿满症。综其机制,肝失凋达,肺失肃降,中土失运,肝、脾、肺三脏失调,损及冲任,致三焦不能运化水湿,决渎无权,酿成水血弥漫之疾。
遂处以大黄12克,甘遂(用面包烧后,研面,馍皮包吞服)4.5克,阿胶16克,烊化冲服,枳实12克,白术12克。
一帖分三服后,连下水粪数次,而腹部肿消。后用人参养荣汤增减配以艾附吴萸之属,以培补中土,暖宫行血消除余邪。继而天癸至,月事复,一年后产一男婴。(河南中医1985;<2):14)
按语:本案治疗机理与上案同,只是虚实夹杂,偏于水盛,故合枳术丸以消补兼施,
四、癃闭(产后尿潴留)
宋同勋医案:患者,李某某,女,26岁。1970年11月就诊。第一胎足月横位难产,产后三日,除小腹微胀微肿外,别无不适。后腹胀日重,疼肿加剧。诊脉沉涩,舌质红暗苔滑,腹部压迫难受,少腹与脐周隆起,如孕六七月状。从脐的右上部至脐的左下部有一隆起斜条,按之硬。小便不利,滴漓可下,尚不甚急迫。拟方:川军10克,甘遂4.5克,阿胶10克。一剂煎服,服后小便有所增加,仍无大进展。药既稍效,增量而再进。川军30克,甘遂6克,阿胶12克,木通15克。1剂。药服后,一日夜尿量大增,腹消而愈。(河南中医1983;(4):30)
按语:产后尿潴留为产科一急症。初诊,意在以药探病,小量先服,服后有效。遂于二诊时加量追击,并配清热利尿通经的木通作向导,使药直达病所,故效如桴鼓。
五、闭经
谢胜臣医案:钟某某,女,43岁,农民。闭经三月余,腹部膨隆,状如十月怀胎i曾经数医诊治,且时减时复,求治于余。诊时见其患者形体尚充实,惟面色萎黄,腹大如臌,呕吐频繁,小便不利,大便稍结,时腹部隐痛,不欲饮食,睡眠不实,舌质偏红,苔白,脉沉缓。审前服之方,皆桃仁、红花、三棱、莪术之类,且服用半月余,病情全无更动。乃详辨之,诊为血水并结于血室之《金匮》大黄甘遂汤证,施血水并攻之法。大黄15克,阿胶(烊化)50克,桃仁、甘遂各10克,一剂。
晚间服药,至夜半时,腹中剧痛,约半小时后,前阴排出大量淡红色血水:其痛即解,腹胀亦随消。原方减量复进一剂,又排出血水若干,腹膨隆基本消除。
复诊:服药后月经即来潮,经量较多且挟血块,头晕乏力,自汗畏寒,苔薄质淡,脉沉而细,改拟健脾益气,温中复阳之方调理之,予归脾汤合四逆汤加减数剂获痊愈。(新中医1984;(4>:25)
按语:闭经,腹臌大,小便不利,水血互结也。前医只.攻瘀,忽略逐水,治之片面也,故不效。治以攻瘀逐水并施,大黄甘遂汤主之。
六、癫证
陈芳珊医案:刘某,男,32岁。1980年5月1日就诊。家长代言:患者平素多愁善思,沉默寡言,因偶受惊恐而致精神失常,多疑难寐,常于梦中惊吓而醒,见家人皆憎之。诊见:神呆忧郁,悲观恐惧,舌边尖赤烂,苔黄腻,脉弦滑有力。此乃情志久郁,气滞生痰,化燥化火,猝有所惊,痰浊上蒙,以致清窍不利,发为癫疾。方用大黄30克,煨甘遂面6克,郁金30克,同煎服。
服后即泻下数次,均系粘冻恶物。两天后自觉精神状态较前大有好转,夜寐得安,忧恐悉除。继以清心安神涤痰之品善后调理。半年后追访未复发。(河南中医1985;:16)
按语:本案癫疾与《伤寒论》蓄血证“其人如狂”机理相同,只是除此之外,本案又见痰蒙之象,故用大黄攻瘀血,甘遂逐痰水,因患于男子,体质不虚,故去阿胶,加郁金以活血利气,开窍醒神。
七、狂证
黄道富医案:成某,女,40岁,1984年9月14日初诊。因颅底骨裂昏迷不醒而入院,入院第5天出现喧扰不宁,躁妄打骂,动而多怒,虽用大剂量镇静剂亦罔效。观患者面色晦滞,狂乱无知,大便数天未解,小便短涩黄赤,少腹硬满,舌红苔黄,舌下脉络瘀阻,脉弦数。此系血瘀凝滞,下焦通路受阻,火邪上逼心神所致,急需逐瘀泄热。投大黄甘遂汤加栀子:酒大黄15克,制甘遂3克,阿胶(兑服)10克,山栀10克。
服药1剂,泻下黑色秽臭大便1次,狂躁大减,原方减量继用。酒大黄10克,阿胶(兑服)10克,山栀子10克,制甘遂3克,服药2剂,二便通畅,少腹硬满消除,神志恢复正常。(吉林中医药1991;<1):35)
按语:发狂见少腹硬满,二便不利,舌下络脉瘀阻,水血互结之候并见,当用大黄甘遂汤。加栀子者,以内有热毒也。
八、睾痛
王广见医案:魏某,男,34岁,农民,1989年4月6日就诊,参号:89210 7n患者半年前行输精管结扎术,伤口一期愈合。术后半月,性交时自觉阴囊隐痛,认为芥疾,不大注意,未经处理。嗣后,病与日增,每届房事或拉车挑担后阴囊抽痛,并向腹股沟和腰部放散。某医诊为男结扎后遗症,用抗生素治疗月余未效,后经人介绍,来我科求治。查既往无特殊病史,完婚12载,生育2女1男,性生活正常,夫妻和睦。体温、胸透及血象、小便化验均未见异常。患者自觉焦躁,失眠易怒,舌红、苔黄,脉弦数。指检附睾肿硬,压痛明显,表面不光滑,与周围皮肤无粘连,精索略粗,前列腺质中无压痛。诊为附睾瘀积症,中医辨证属气滞血瘀型。治宜活血化瘀,散结导浊。投仲景大黄甘遂汤。
处方:大黄(酒洗)12g,甘遂(冲服)、阿胶(烊化)各6g。日1剂,水煎服,早晚2次。
治疗1周,疼痛大减,阴部松软。继治半月,疼痛全息,房事如常,附睾肿消变软,压痛消失,神清气和,起居有时,舌脉趋平。告愈停药,随访3年未复发。(新中医1993;(5):47)
按语:附睾瘀积症常发于男性结扎后,由分泌物增加,睾丸吸收功能降低所造成。该病临床少见,治疗较难。可试用大黄甘遂汤治之。
【方药】大黄四两(12克)甘遂二两(6克)阿胶二两(6克)
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【用法】上三味,以水三升,煮取一升,顿服之,其血当下(现代用法:水煎两次,温服)。
【原文】妇人少腹满如敦状,小便微难而不渴,生后者,此为水与血俱结在血室也,大黄甘遂汤主之。(妇人杂病脉证并治二十二.十三)
【解说】本方主治水血互结于血室证。妇人少腹满,有蓄水、蓄血之不同:满而小便自利者,为蓄血;满而小便不利、口渴者,为蓄水。今妇人少腹满,小便微难而不渴,发于产后,则为水血俱结于血室证。治当破瘀与逐水并施。大黄甘遂汤用大黄攻瘀,甘遂逐水。又因发于产后,故任阿胶以养血扶正,以利去邪。
【运用】
一、产后腹大
易巨荪医案:癸未6月,有店伴陈姓者,其妻患难产,两日始生,血下甚少,腹大如鼓,小便甚难,大渴,医以生化汤投之,腹满甚,且四肢头面肿,延予诊治。不呕不利,饮食如常,舌红苔黄,脉滑有力,断为水与血结在血室,投以大黄甘遂汤,先下黄水,次下血块而愈。病家初疑此方过峻,予曰:小便难,知其停水,生产血少,知其蓄瘀,不呕不利,饮食如常,脉滑有力,知其正气未虚,故可攻之。若泥胎前责实,产后责虚之说,迟延观望,俟正气既伤,虽欲攻之不能矣。病家坚信之,故获效。(广东中医1962;(8>:34)
按语:此案辨证甚精,当为临证之楷模。
二、臌胀
陈芳珊医案:陈某某,男,60岁。1978年4月1日就诊。主诉:腹胀腹水已半年余,曾在某医院诊断为门脉性肝硬化腹水。右胁胀疼如刺,纳呆体倦,小便短少,大便燥结。经治未效,近更增剧。检查:腹部膨隆(腹围108公分),青筋怒张,舌苔腻微黄,舌质紫暗,脉沉弦而缓。此不仅为气滞湿阻致水道不利,且因湿痰瘀血为患而发为臌胀。观前医用药均为柴、苓、术、芍、车前、泽泻、腹皮、三棱之属,虽连服二十余剂,其胀满未得少减。此大积大聚之证,必用净猛之品以挫病势。考虑其臌胀一症究属虚实夹杂,恐汤剂迅猛伤正,故改汤为散投之。方用:大黄40克,甘遂20克,阿胶(制成胶珠)20克,共为细面。每服以1~1.5克,空腹以温黄酒冲下。患者服药食顷即泻下稀便粘冻状恶物。坚持每日服药一次。
1978年4月7日二诊:患者自觉腹胀大减,食欲有增,嘱其间日服药一次。
1978年5月7日三诊:病情明显好转,尿量增多,腹水渐消(腹围80公分),尚觉神疲乏力。以益气血、调肝脾为善后调治大法,直至腹水尽消,精神渐佳。半年后随访未复发。(河南中医1985;(1):16)
按语:臌胀之基本病机为气结、水裹、血瘀而成,大黄甘遂汤功专攻瘀逐水,故用于臌胀当有效。因本案患者年事已高,且臌胀大证不易速去,故改汤为散,以图缓攻也。
三、肿满
戴鉴周医案:徐翁三儿媳,因半产而体质渐赢,月事不复,且纳差,小便难,少腹满,日渐膨隆,家人误认为妊娠。待半载后,虽腹大而无儿动之象,加之体瘦,面容无华,随卧床不起矣。翁乃惧,急遣人延戴老往诊。见病妇面容憔悴,腹如复釜,扪之软如水囊,两手尺脉弦涩而有力,辨为水与血互结于血室,致成肿满症。综其机制,肝失凋达,肺失肃降,中土失运,肝、脾、肺三脏失调,损及冲任,致三焦不能运化水湿,决渎无权,酿成水血弥漫之疾。
遂处以大黄12克,甘遂(用面包烧后,研面,馍皮包吞服)4.5克,阿胶16克,烊化冲服,枳实12克,白术12克。
一帖分三服后,连下水粪数次,而腹部肿消。后用人参养荣汤增减配以艾附吴萸之属,以培补中土,暖宫行血消除余邪。继而天癸至,月事复,一年后产一男婴。(河南中医1985;<2):14)
按语:本案治疗机理与上案同,只是虚实夹杂,偏于水盛,故合枳术丸以消补兼施,
四、癃闭(产后尿潴留)
宋同勋医案:患者,李某某,女,26岁。1970年11月就诊。第一胎足月横位难产,产后三日,除小腹微胀微肿外,别无不适。后腹胀日重,疼肿加剧。诊脉沉涩,舌质红暗苔滑,腹部压迫难受,少腹与脐周隆起,如孕六七月状。从脐的右上部至脐的左下部有一隆起斜条,按之硬。小便不利,滴漓可下,尚不甚急迫。拟方:川军10克,甘遂4.5克,阿胶10克。一剂煎服,服后小便有所增加,仍无大进展。药既稍效,增量而再进。川军30克,甘遂6克,阿胶12克,木通15克。1剂。药服后,一日夜尿量大增,腹消而愈。(河南中医1983;(4):30)
按语:产后尿潴留为产科一急症。初诊,意在以药探病,小量先服,服后有效。遂于二诊时加量追击,并配清热利尿通经的木通作向导,使药直达病所,故效如桴鼓。
五、闭经
谢胜臣医案:钟某某,女,43岁,农民。闭经三月余,腹部膨隆,状如十月怀胎i曾经数医诊治,且时减时复,求治于余。诊时见其患者形体尚充实,惟面色萎黄,腹大如臌,呕吐频繁,小便不利,大便稍结,时腹部隐痛,不欲饮食,睡眠不实,舌质偏红,苔白,脉沉缓。审前服之方,皆桃仁、红花、三棱、莪术之类,且服用半月余,病情全无更动。乃详辨之,诊为血水并结于血室之《金匮》大黄甘遂汤证,施血水并攻之法。大黄15克,阿胶(烊化)50克,桃仁、甘遂各10克,一剂。
晚间服药,至夜半时,腹中剧痛,约半小时后,前阴排出大量淡红色血水:其痛即解,腹胀亦随消。原方减量复进一剂,又排出血水若干,腹膨隆基本消除。
复诊:服药后月经即来潮,经量较多且挟血块,头晕乏力,自汗畏寒,苔薄质淡,脉沉而细,改拟健脾益气,温中复阳之方调理之,予归脾汤合四逆汤加减数剂获痊愈。(新中医1984;(4>:25)
按语:闭经,腹臌大,小便不利,水血互结也。前医只.攻瘀,忽略逐水,治之片面也,故不效。治以攻瘀逐水并施,大黄甘遂汤主之。
六、癫证
陈芳珊医案:刘某,男,32岁。1980年5月1日就诊。家长代言:患者平素多愁善思,沉默寡言,因偶受惊恐而致精神失常,多疑难寐,常于梦中惊吓而醒,见家人皆憎之。诊见:神呆忧郁,悲观恐惧,舌边尖赤烂,苔黄腻,脉弦滑有力。此乃情志久郁,气滞生痰,化燥化火,猝有所惊,痰浊上蒙,以致清窍不利,发为癫疾。方用大黄30克,煨甘遂面6克,郁金30克,同煎服。
服后即泻下数次,均系粘冻恶物。两天后自觉精神状态较前大有好转,夜寐得安,忧恐悉除。继以清心安神涤痰之品善后调理。半年后追访未复发。(河南中医1985;:16)
按语:本案癫疾与《伤寒论》蓄血证“其人如狂”机理相同,只是除此之外,本案又见痰蒙之象,故用大黄攻瘀血,甘遂逐痰水,因患于男子,体质不虚,故去阿胶,加郁金以活血利气,开窍醒神。
七、狂证
黄道富医案:成某,女,40岁,1984年9月14日初诊。因颅底骨裂昏迷不醒而入院,入院第5天出现喧扰不宁,躁妄打骂,动而多怒,虽用大剂量镇静剂亦罔效。观患者面色晦滞,狂乱无知,大便数天未解,小便短涩黄赤,少腹硬满,舌红苔黄,舌下脉络瘀阻,脉弦数。此系血瘀凝滞,下焦通路受阻,火邪上逼心神所致,急需逐瘀泄热。投大黄甘遂汤加栀子:酒大黄15克,制甘遂3克,阿胶(兑服)10克,山栀10克。
服药1剂,泻下黑色秽臭大便1次,狂躁大减,原方减量继用。酒大黄10克,阿胶(兑服)10克,山栀子10克,制甘遂3克,服药2剂,二便通畅,少腹硬满消除,神志恢复正常。(吉林中医药1991;<1):35)
按语:发狂见少腹硬满,二便不利,舌下络脉瘀阻,水血互结之候并见,当用大黄甘遂汤。加栀子者,以内有热毒也。
八、睾痛
王广见医案:魏某,男,34岁,农民,1989年4月6日就诊,参号:89210 7n患者半年前行输精管结扎术,伤口一期愈合。术后半月,性交时自觉阴囊隐痛,认为芥疾,不大注意,未经处理。嗣后,病与日增,每届房事或拉车挑担后阴囊抽痛,并向腹股沟和腰部放散。某医诊为男结扎后遗症,用抗生素治疗月余未效,后经人介绍,来我科求治。查既往无特殊病史,完婚12载,生育2女1男,性生活正常,夫妻和睦。体温、胸透及血象、小便化验均未见异常。患者自觉焦躁,失眠易怒,舌红、苔黄,脉弦数。指检附睾肿硬,压痛明显,表面不光滑,与周围皮肤无粘连,精索略粗,前列腺质中无压痛。诊为附睾瘀积症,中医辨证属气滞血瘀型。治宜活血化瘀,散结导浊。投仲景大黄甘遂汤。
处方:大黄(酒洗)12g,甘遂(冲服)、阿胶(烊化)各6g。日1剂,水煎服,早晚2次。
治疗1周,疼痛大减,阴部松软。继治半月,疼痛全息,房事如常,附睾肿消变软,压痛消失,神清气和,起居有时,舌脉趋平。告愈停药,随访3年未复发。(新中医1993;(5):47)
按语:附睾瘀积症常发于男性结扎后,由分泌物增加,睾丸吸收功能降低所造成。该病临床少见,治疗较难。可试用大黄甘遂汤治之。