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简 介:纵览古今医家运用经方、时方的独到经验,从而博采众长,开阔思路,提高自己的临床疗效。
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桂枝加黄芪汤
【方药】桂枝三两(9克)
芍药三两(9克)甘草二两(6克)生姜三两(9克)大枣十二枚(4枚)黄芪二两(6克)
【用法】上六味,以水八升,煮取三升,温服一升,须臾饮热稀粥一升余,以助药力,温服取微汗;若不汗,更服(现代用法:水煎两次,温服)。
【原文】黄汗之病,两胫自冷,假令发热,此属历节;食已汗出,又身常暮盗汗出者,此劳气也;若汗出已反发热者,久久其身必甲错;发热不止者,必生恶疮。若身重,汗出已辄轻者,久久必身润颤,明即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之。(水气病脉证并治第十四·二十九)
诸病黄家,但利其小便,假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之。(黄疸病脉证并治第十五·十六)
【解说】本方主治黄汗证。黄汗形成机理,与芪芍桂酒汤证相同,亦皆宜宣达阳气,排除水湿。f临床使用时,其区别在于:彼为周身汗出,表气已虚,故重用黄芪为君,并加苦酒以敛汗;此为汗出不透,腰以上有汗,腰以下无汗,故主以桂枝汤调和营卫,另加黄芪以走表祛湿。由于黄汗多是湿热内蕴,临床在使用这些方剂时,常根据具体病情酌加茵陈、栀子、黄柏、赤茯苓、防己、滑石、通草、淡竹叶、白藓皮等品,以增清热利湿之功。
【运用】
一、黄汗
胡希恕医案:韩某某,女性,41岁,哈尔滨人,以肝硬变来门诊求治。其爱人是西医,检查详尽,诊断肝硬变已确信无疑。其人面色黧黑,胸胁串痛,肝脾肿大,腰胯痛重,行动困难,必有人扶持,苔白腻,脉沉细。黄疸指数、胆红质皆无异常,皮肤、巩膜无黄染。曾经多年服中西药不效,特来京求治。初因未注意黄汗,数与舒肝和血药不效。后见其衣领黄染。细问乃知其患病以来即不断汗出恶风,内衣每日更换,每日黄染。遂以调和营卫、益气固表以止汗祛黄为法,与桂枝加黄芪汤治之。桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,生姜10克,大枣4枚,生黄芪10克。
嘱其温服之,并饮热稀粥,盖被取微汗。上药服3剂,汗出身痛减,服6剂汗止,能自己行走,继以转治肝病乃逐渐恢复健康,返回原籍。2年后特来告知仍如常人。(北京中医1983;<4):7)
按语:汗出恶风,身体疼重,舌苔白腻,系表虚湿郁,营卫失调,投桂枝汤加黄芪,确为正治之法。因本案既有黄汗,又有肝病,胡老先治黄汗,后治肝病,体现出医圣先表后里的治疗法则。
二、自汗
叶天士医案:某,21岁,脉细弱,自汗体冷,形神疲瘁,知饥少纳,肢节酸楚。病在营卫,当以甘温。生黄芪,桂枝木,白芍,炙草,煨姜,南枣。 (《临证指南医案》)
按语:自汗体冷,乃营卫不和之桂枝汤证;形疲、少纳、脉来细弱,乃中气不足之候也,散加黄芪以益中气而固表气也。合之正为桂枝加黄芪汤法。
三、汗孔痛
王隽田医案:马某某,女,36岁。1978年6月26日初诊。自诉1977年4月生产后第四天作输卵管结扎手术,阴道出血,几经调治,月余方止。但周身发肿、发胀,动则汗出,出汗时汗孔部如针刺样疼痛,汗后疼痛缓解。始则诸证较轻,以后逐渐加重,虽经多方治疗,疗效不显。
患者体胖,如浮肿状,但肌肤按之无凹陷,皮色淡黄发亮,汗液粘腻,有多处汗毛部位可见微微下陷的小凹窝,以肩、背、胸、腹、上肢为明显。发热,微恶风寒,气微喘,时而心烦,恶心,身觉沉重,乏力,诸证皆多在午后增重。口不干渴,饮食一般,大便如常,小便微黄,舌质淡嫩稍胖,苔薄白,脉浮虚且滑。证属产后失血,气血两虚,腠理不密,复又外感风邪,致使营卫失和。卫郁而不能行水,汗湿留滞于肌肤。湿性粘滞,气滞血瘀。诸证由斯而生。出汗乃湿浊有外泄之机,因湿外泄不畅,故出汗时汗孔如针刺样疼痛,汗出则积湿稍去,气血通畅,汗孔疼痛亦随之暂时缓解。拟解肌驱风,疏表散湿,调和营卫,参考《金匮》治黄汗之法。拟方:嫩桂枝9克,杭白芍9克,荆芥穗6克,生黄芪12克,炙甘草6克,生姜4克,大枣3枚,3剂,水煎服。
1978年6月30日二诊:药后汗孔疼痛明显减轻,身已不觉发胀,精神较前为佳,但午后仍有发热,汗后恶风寒犹存。舌淡胖,苔.薄白,脉虚滑。仍守前方3剂。
1978年7月5日三诊:出汗时汗孔已不剌痛,发热、恶风寒均已消失,汗毛处凹陷平复,身已不觉得沉重,不肿胀。但仍出汗较多,面黄少华,舌淡胖,苔薄,脉虚细。患者产后失血,气血俱伤,加之患病日久,正气折损,一时尚难全复。当以益气固表论治。处以人参6克(另煎),生黄芪10克,炒白术10克,防风6克,u,剂,以善其后。随访四年未复发。(河南中医1985;:22)
按语:汗孔痛一症,虽未见记载,但该证实与《金匮》中黄汗一病的病机相近,故参以其法论治。用桂枝加黄芪汤调和营卫,解表祛湿。虑其外感较重,湿郁不畅,故加芥穗以增疏表之力。后又虑其产后气血衰少,又加久病体虚,遂用玉屏风散加人参益气固表,以善其后,可谓用心良苦。
四、外感发热
贾福华医案:仲某,女,26岁,职员。1965年12月初诊:体温38℃,感冒第3天,形寒发热微有汗,咳嗽不盛,头晕且胀,骨节酸楚,鼻塞流涕,纳欠香,寐不酣,苔薄白,脉浮缓。营卫不和,外邪因而袭之。黄芪9克,川桂枝4.5克,炒白芍4.5克,姜半夏9克,陈皮4.5克,炙草3克,带叶苏梗9克,生姜2片,红枣3枚(去核)。2剂。复诊时,诸证悉退,再给2剂。(《上海老中医经验选编》)
按语:本方治表虚感冒、体虚感冒,效佳。据报道,若加陈皮、半夏,其效更捷,其机理可能与鼓舞胃气,抵抗外邪有关。
桂枝去芍药加麻辛附子汤
【方药】桂枝三两(9克)
生姜三两(9克)
甘草二两(6克)
大枣十二枚(4枚)
麻黄二两(6克)
细辛二两(6克)
附子一枚(炮)(6克)
【用法】上七味,以水七升,煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取二升,分温三服,当汗出,如虫行皮中,即愈(现代用法:水煎两次,温服)。
【原文】气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。(水气病脉证并治第十四·三十一)
【解说】水饮与气相结,谓之“气分”,如《巢源》云:“夫气分者,由水饮搏于气,结聚所成。”其机理为阳虚阴凝,水饮不消,与气相结,积留于心下(胃),障碍气机运行。以心下坚满,如盘如杯为主症,可兼有手足逆冷、腹满、肠鸣、泄泻、小便不利,或恶寒身重,其脉沉弦等症。用桂枝去芍药加麻辛附子汤以通阳开结,温散水饮。本方由《伤寒论》桂枝去芍药汤与麻黄附子细辛汤相合而成,虽有通利气机之功,但并无直接攻气之药。用桂枝去芍药汤以振奋心胃阳气,以麻辛附子汤温发里阳,两者相伍,通彻表里之阳气,阳气行则气自通。因本方既能温通水气,又不致于耗散正气,故用于阳虚水气上乘,障碍气机运行之证,正为适宜。
【运用】
一、臌胀
刘渡舟医案:丁某某,男,43岁。胁痛三年,腹臌胀三个月,经检查诊为“肝硬化腹水”,屡用利水诸法不效。就诊时见:腹大如鼓,短气撑急,肠鸣漉漉,肢冷便溏,小便短少。舌质淡,苔薄白,脉沉细。诊为阳虚气滞,血瘀水停。疏方:桂枝10克,生麻黄6克,生姜10克,甘草6克,大枣6枚,细辛6克,熟附子10克,丹参30克,白术10克,三棱6克。服药30剂,腹水消退,诸症随之而减,后以疏肝健脾之法,做丸善后。(《刘渡舟临证验案精选》1996:75)
按语:清·陈修园先生潜心临证,对桂枝去芍加麻辛附子汤证颇有心悟,云此证“略露出其臌胀机倪,令人寻译其旨于言外”。根据刘老治腹水之经验,凡是大便溏薄下利,脉弦或脉沉,腹满以“心下”为界的,则用本方治疗,每用必验。
二、水气(肺原性心脏病)
朱良春医案:一妪,61岁,夙患肺原性心脏病,3个月前,因咳喘、心悸、腹水而住院治疗月余,诸恙均已平复。近因受寒、劳累,诸恙复作,咳喘较剧,夜难平卧,心下坚满,按之如盘如杯,腹大如鼓,下肢浮肿,小便不多,面色灰滞。舌质黯紫,苔薄,脉沉细。心阳不振,大气不运,水邪停聚不化。予桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤原方。连进5剂,咳喘遂平,心下坚满已软,腹水稍退,但下肢依然浮肿。继予原方加黄芪、防己、椒目。连进8剂,腹水退净,下肢浮肿亦消十之七八。再以温阳益气,调补心肾之剂以善其后。(江苏中医杂志1982;<5>:35)
按语:本案所现诸候,水气所为也,用桂枝去芍加麻辛附子汤茯佳效,足见本方实着眼于气而收效于水。
三、心悸 张万第医案:王某某,男,70岁,农民。自诉:心慌、心跳三年,加重半年,口唇紫绀,四肢不温,于1969年10月入院就诊。初诊:心悸不安,面色萎黄,口唇紫绀,四肢冷过肘膝,夜间睡眠不宁,常喃喃自语,唤之易醒,舌苔薄白而润,质紫淡,体胖嫩,食欲不振,心下如物堵塞,夜尿频数,右胁肋隐痛,脉结代。诊断:心悸(心肾阳衰,阴寒凝结)。分析:四肢为诸阳之末,心肾阳虚,阳气不能温煦,则四肢厥冷过肘膝;阳气虚衰,无力鼓动血脉则心悸,心慌,脉结代;脾阳不运,气机不利,则见心下痞塞,胁疼,不思饮食,失眠;喃喃自语为心阳不足所致;舌体胖嫩苔白,夜尿频数,为命门火衰之象。治则:益气通阳散寒。处方:桂枝12克,甘草10克,生姜10克,大枣6枚,麻黄3克,细辛3克,附片12克(先煎)。
二诊:服上方3付,心慌稍定,下肢觉温,余证同前,加桂枝、附片各至15克,2剂。
三诊:服后心慌心悸已止,睡眠已安,精神好转,四肢已温,继用上方2剂。
四诊:诸症悉除,建议停药休息,饮食调养。
四、水肿
张万第医案:周某某,男,72岁,桐柏县人。自诉:虽已年迈,身体健康,能坚持劳动。两月前开始下肢浮肿,四肢无力,活动后加重,伴心慌,心下饱满,食欲不振,时有恶心呕吐。于1971年3月就诊。初诊:面部虚肿,下肢肿甚,按之凹陷不起,阴囊水肿,下肢厥冷,不思饮食,心下痞闷不舒,按之不疼,夜间尿频,大便稍溏,舌苔白滑,质淡红,脉沉迟。诊断:水肿(脾肾阳虚,水湿泛滥)。分析:体内水液代谢,依靠肾阳蒸化、脾的转输和肺气通调;今肾阳衰,蒸化无权;脾阳虚,无所转输;肺气虚,而失通调水道之能,以致水湿泛滥,全身水肿。阳虚失煦则肢冷;水气凌心则心悸;中阳不运则脘痞不思食。脉沉迟、苔白质淡均为肾阳亏虚之象。治则:温肾助阳,宣散水气。
处方:桂枝10克,甘草6克,麻黄5克,细辛3克,附片15克(先煎),生姜10克,大枣4枚。
二诊:上方服2剂后,阴囊及下肢水肿明显减轻,精神好转;脉沉迟但稍有力。上方附片加至30克(先煎30分钟),再服2剂。
三诊:水肿消失,四肢转温,食欲增进,嘱其注意休息,低盐饮食,以防复发。(以上两案见河南中医1983;<5):31~32)
按语:以上两案,其发病同为阳虚阴凝,神机不展,桂枝去芍药加麻辛附子汤,具有温阳气,散寒凝,通气机之功。仲景说:“阴阳相
得,其气乃行,大气一转,其气乃散。”本方温阳和阴,通阳散阴,所以能同治上列诸病,此即所谓“异病同治”也。中焦为阳气运转之枢,不论心肾阳虚或脾肾阳虚,阳虚则寒凝,致气机受阻,转枢不利,往往出现心下痞塞之症。以上心悸、水肿两病,虽各不同,但病机则一,所以病人都有心下痞塞之症。运用本方和其它温阳之剂相鉴别者,除有舌淡苔润、脉沉迟、畏寒、四肢不温等阳虚之证外,必兼有心下痞塞之中阳不运,阴寒凝结之症。
五、阳虚感寒
胡国俊医案:陈某某,男,35岁,1984年4月2日初诊。素体阳虚,常罹感冒。入春以来,感冒月余未愈,迭进感冒灵、克感敏、速效伤风胶囊及疏风解表之中药煎剂,未效。转诊余时已四十余日,乃感头身疼痛,终日洒淅恶寒,无汗,四末不温,咳痰清稀,纳谷欠佳,溲频色白且长。舌淡润、苔薄白,脉浮弱。此乃肾阳亏虚,卫外失固,寒邪外袭而留恋不解也,亟宜温助肾阳,辛甘发散为治。方投桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤:
桂枝10克,麻黄4.5克,细辛3克,制附片、炙甘草各6克,生姜5片,红枣3枚。3剂。二诊时恶寒减,四末温,药中肯綮,原方继服2剂即愈。(新中医1987;(4):41)
按语:(原按)太阳为六经藩篱,主一身之表,若阳虚失固,藩篱疏稀,风寒之邪易侵入而留恋不去。阳虚感风寒之证,若徒疏风发散,非但外邪不解,且有损阳伤正,虚表失卫之嫌。麻黄附子细辛汤虽为太少两感所设之方,如遇阳虚过甚,感寒尤重及兼夹它症时,施治此方尚嫌温阳解表之力不足,且麻黄少桂枝生姜之配伍,只专宣肺止咳平喘,而乏解表散寒通络止痛之功;而附子、细辛得大枣甘草之辅助,非但能助不足之少阴,更有温养脾肾微阳之力。综合全方诚为温阳益肾以固其本,解表散寒以治其标之标本兼顾的佳方,故阳虚感寒之疾,施予本方化裁可获良效。
六、痹证(风湿性关节炎)
胡国俊医案:胡某某,女,22岁,1978年元月7日初诊。遍体关节游走性疼痛三年,夏已秋微,入冬尤甚,得热则减,受寒转剧。经西医诊断为“风湿性关节炎”,中西诸法治疗一年未效。余诊见患者面色黧黑,形体清癯,恶风,虽重棉裹体也感形寒怯冷,胸闷不适,偶有心悸怔忡、头目昏眩之感,舌淡、苔薄白,脉浮紧,沉按无力。证属风寒之邪侵袭阳虚之体,留滞经络骨节,且有内舍于心之征兆。治拟祛风散寒,温阳益气。方投桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤加减:桂枝、羌活、独活、生姜各10克,麻黄4克,炙甘草、稀莶草、鹿衔草各20克,制附片30克(先煎一小时),细辛6克,红枣10枚。5剂。
二诊时疼痛减半,不甚畏寒。唯偶感心悸、头晕。前方去稀莶草、麻黄,加黄芪20克,党参15克。7剂。三诊:疼痛业已向愈,上方去羌活、独活,增炙甘草为30克,减附片为10克,加当归10克,丹参15克,以祛风散寒,通络止痛、温阳益气之法善后,巩固疗效。(新中医1987;(4):41)
按语:(原按)关节游走性疼痛,得热则舒,遇寒则甚者,多为风寒之邪互结为患,祛风散寒为法。然本例系风寒之邪侵袭阳虚之体,留滞经络骨节,施治之法,又当温阳益气以扶虚体,如此立法遣药,仲景之桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤诚为首选之方。本方以附子、大枣、炙甘草温阳扶正,且可充填空虚之脉络;麻黄、桂枝辛散通络以祛行痹之风邪;生姜、细辛逐寒止痛以解痛痹之寒凝。药虽七味,但配伍谨严,甚合风寒痹痛之症。
【方药】桂枝三两(9克)
芍药三两(9克)甘草二两(6克)生姜三两(9克)大枣十二枚(4枚)黄芪二两(6克)
【用法】上六味,以水八升,煮取三升,温服一升,须臾饮热稀粥一升余,以助药力,温服取微汗;若不汗,更服(现代用法:水煎两次,温服)。
【原文】黄汗之病,两胫自冷,假令发热,此属历节;食已汗出,又身常暮盗汗出者,此劳气也;若汗出已反发热者,久久其身必甲错;发热不止者,必生恶疮。若身重,汗出已辄轻者,久久必身润颤,明即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之。(水气病脉证并治第十四·二十九)
诸病黄家,但利其小便,假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之。(黄疸病脉证并治第十五·十六)
【解说】本方主治黄汗证。黄汗形成机理,与芪芍桂酒汤证相同,亦皆宜宣达阳气,排除水湿。f临床使用时,其区别在于:彼为周身汗出,表气已虚,故重用黄芪为君,并加苦酒以敛汗;此为汗出不透,腰以上有汗,腰以下无汗,故主以桂枝汤调和营卫,另加黄芪以走表祛湿。由于黄汗多是湿热内蕴,临床在使用这些方剂时,常根据具体病情酌加茵陈、栀子、黄柏、赤茯苓、防己、滑石、通草、淡竹叶、白藓皮等品,以增清热利湿之功。
【运用】
一、黄汗
胡希恕医案:韩某某,女性,41岁,哈尔滨人,以肝硬变来门诊求治。其爱人是西医,检查详尽,诊断肝硬变已确信无疑。其人面色黧黑,胸胁串痛,肝脾肿大,腰胯痛重,行动困难,必有人扶持,苔白腻,脉沉细。黄疸指数、胆红质皆无异常,皮肤、巩膜无黄染。曾经多年服中西药不效,特来京求治。初因未注意黄汗,数与舒肝和血药不效。后见其衣领黄染。细问乃知其患病以来即不断汗出恶风,内衣每日更换,每日黄染。遂以调和营卫、益气固表以止汗祛黄为法,与桂枝加黄芪汤治之。桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,生姜10克,大枣4枚,生黄芪10克。
嘱其温服之,并饮热稀粥,盖被取微汗。上药服3剂,汗出身痛减,服6剂汗止,能自己行走,继以转治肝病乃逐渐恢复健康,返回原籍。2年后特来告知仍如常人。(北京中医1983;<4):7)
按语:汗出恶风,身体疼重,舌苔白腻,系表虚湿郁,营卫失调,投桂枝汤加黄芪,确为正治之法。因本案既有黄汗,又有肝病,胡老先治黄汗,后治肝病,体现出医圣先表后里的治疗法则。
二、自汗
叶天士医案:某,21岁,脉细弱,自汗体冷,形神疲瘁,知饥少纳,肢节酸楚。病在营卫,当以甘温。生黄芪,桂枝木,白芍,炙草,煨姜,南枣。 (《临证指南医案》)
按语:自汗体冷,乃营卫不和之桂枝汤证;形疲、少纳、脉来细弱,乃中气不足之候也,散加黄芪以益中气而固表气也。合之正为桂枝加黄芪汤法。
三、汗孔痛
王隽田医案:马某某,女,36岁。1978年6月26日初诊。自诉1977年4月生产后第四天作输卵管结扎手术,阴道出血,几经调治,月余方止。但周身发肿、发胀,动则汗出,出汗时汗孔部如针刺样疼痛,汗后疼痛缓解。始则诸证较轻,以后逐渐加重,虽经多方治疗,疗效不显。
患者体胖,如浮肿状,但肌肤按之无凹陷,皮色淡黄发亮,汗液粘腻,有多处汗毛部位可见微微下陷的小凹窝,以肩、背、胸、腹、上肢为明显。发热,微恶风寒,气微喘,时而心烦,恶心,身觉沉重,乏力,诸证皆多在午后增重。口不干渴,饮食一般,大便如常,小便微黄,舌质淡嫩稍胖,苔薄白,脉浮虚且滑。证属产后失血,气血两虚,腠理不密,复又外感风邪,致使营卫失和。卫郁而不能行水,汗湿留滞于肌肤。湿性粘滞,气滞血瘀。诸证由斯而生。出汗乃湿浊有外泄之机,因湿外泄不畅,故出汗时汗孔如针刺样疼痛,汗出则积湿稍去,气血通畅,汗孔疼痛亦随之暂时缓解。拟解肌驱风,疏表散湿,调和营卫,参考《金匮》治黄汗之法。拟方:嫩桂枝9克,杭白芍9克,荆芥穗6克,生黄芪12克,炙甘草6克,生姜4克,大枣3枚,3剂,水煎服。
1978年6月30日二诊:药后汗孔疼痛明显减轻,身已不觉发胀,精神较前为佳,但午后仍有发热,汗后恶风寒犹存。舌淡胖,苔.薄白,脉虚滑。仍守前方3剂。
1978年7月5日三诊:出汗时汗孔已不剌痛,发热、恶风寒均已消失,汗毛处凹陷平复,身已不觉得沉重,不肿胀。但仍出汗较多,面黄少华,舌淡胖,苔薄,脉虚细。患者产后失血,气血俱伤,加之患病日久,正气折损,一时尚难全复。当以益气固表论治。处以人参6克(另煎),生黄芪10克,炒白术10克,防风6克,u,剂,以善其后。随访四年未复发。(河南中医1985;:22)
按语:汗孔痛一症,虽未见记载,但该证实与《金匮》中黄汗一病的病机相近,故参以其法论治。用桂枝加黄芪汤调和营卫,解表祛湿。虑其外感较重,湿郁不畅,故加芥穗以增疏表之力。后又虑其产后气血衰少,又加久病体虚,遂用玉屏风散加人参益气固表,以善其后,可谓用心良苦。
四、外感发热
贾福华医案:仲某,女,26岁,职员。1965年12月初诊:体温38℃,感冒第3天,形寒发热微有汗,咳嗽不盛,头晕且胀,骨节酸楚,鼻塞流涕,纳欠香,寐不酣,苔薄白,脉浮缓。营卫不和,外邪因而袭之。黄芪9克,川桂枝4.5克,炒白芍4.5克,姜半夏9克,陈皮4.5克,炙草3克,带叶苏梗9克,生姜2片,红枣3枚(去核)。2剂。复诊时,诸证悉退,再给2剂。(《上海老中医经验选编》)
按语:本方治表虚感冒、体虚感冒,效佳。据报道,若加陈皮、半夏,其效更捷,其机理可能与鼓舞胃气,抵抗外邪有关。
桂枝去芍药加麻辛附子汤
【方药】桂枝三两(9克)
生姜三两(9克)
甘草二两(6克)
大枣十二枚(4枚)
麻黄二两(6克)
细辛二两(6克)
附子一枚(炮)(6克)
【用法】上七味,以水七升,煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取二升,分温三服,当汗出,如虫行皮中,即愈(现代用法:水煎两次,温服)。
【原文】气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。(水气病脉证并治第十四·三十一)
【解说】水饮与气相结,谓之“气分”,如《巢源》云:“夫气分者,由水饮搏于气,结聚所成。”其机理为阳虚阴凝,水饮不消,与气相结,积留于心下(胃),障碍气机运行。以心下坚满,如盘如杯为主症,可兼有手足逆冷、腹满、肠鸣、泄泻、小便不利,或恶寒身重,其脉沉弦等症。用桂枝去芍药加麻辛附子汤以通阳开结,温散水饮。本方由《伤寒论》桂枝去芍药汤与麻黄附子细辛汤相合而成,虽有通利气机之功,但并无直接攻气之药。用桂枝去芍药汤以振奋心胃阳气,以麻辛附子汤温发里阳,两者相伍,通彻表里之阳气,阳气行则气自通。因本方既能温通水气,又不致于耗散正气,故用于阳虚水气上乘,障碍气机运行之证,正为适宜。
【运用】
一、臌胀
刘渡舟医案:丁某某,男,43岁。胁痛三年,腹臌胀三个月,经检查诊为“肝硬化腹水”,屡用利水诸法不效。就诊时见:腹大如鼓,短气撑急,肠鸣漉漉,肢冷便溏,小便短少。舌质淡,苔薄白,脉沉细。诊为阳虚气滞,血瘀水停。疏方:桂枝10克,生麻黄6克,生姜10克,甘草6克,大枣6枚,细辛6克,熟附子10克,丹参30克,白术10克,三棱6克。服药30剂,腹水消退,诸症随之而减,后以疏肝健脾之法,做丸善后。(《刘渡舟临证验案精选》1996:75)
按语:清·陈修园先生潜心临证,对桂枝去芍加麻辛附子汤证颇有心悟,云此证“略露出其臌胀机倪,令人寻译其旨于言外”。根据刘老治腹水之经验,凡是大便溏薄下利,脉弦或脉沉,腹满以“心下”为界的,则用本方治疗,每用必验。
二、水气(肺原性心脏病)
朱良春医案:一妪,61岁,夙患肺原性心脏病,3个月前,因咳喘、心悸、腹水而住院治疗月余,诸恙均已平复。近因受寒、劳累,诸恙复作,咳喘较剧,夜难平卧,心下坚满,按之如盘如杯,腹大如鼓,下肢浮肿,小便不多,面色灰滞。舌质黯紫,苔薄,脉沉细。心阳不振,大气不运,水邪停聚不化。予桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤原方。连进5剂,咳喘遂平,心下坚满已软,腹水稍退,但下肢依然浮肿。继予原方加黄芪、防己、椒目。连进8剂,腹水退净,下肢浮肿亦消十之七八。再以温阳益气,调补心肾之剂以善其后。(江苏中医杂志1982;<5>:35)
按语:本案所现诸候,水气所为也,用桂枝去芍加麻辛附子汤茯佳效,足见本方实着眼于气而收效于水。
三、心悸 张万第医案:王某某,男,70岁,农民。自诉:心慌、心跳三年,加重半年,口唇紫绀,四肢不温,于1969年10月入院就诊。初诊:心悸不安,面色萎黄,口唇紫绀,四肢冷过肘膝,夜间睡眠不宁,常喃喃自语,唤之易醒,舌苔薄白而润,质紫淡,体胖嫩,食欲不振,心下如物堵塞,夜尿频数,右胁肋隐痛,脉结代。诊断:心悸(心肾阳衰,阴寒凝结)。分析:四肢为诸阳之末,心肾阳虚,阳气不能温煦,则四肢厥冷过肘膝;阳气虚衰,无力鼓动血脉则心悸,心慌,脉结代;脾阳不运,气机不利,则见心下痞塞,胁疼,不思饮食,失眠;喃喃自语为心阳不足所致;舌体胖嫩苔白,夜尿频数,为命门火衰之象。治则:益气通阳散寒。处方:桂枝12克,甘草10克,生姜10克,大枣6枚,麻黄3克,细辛3克,附片12克(先煎)。
二诊:服上方3付,心慌稍定,下肢觉温,余证同前,加桂枝、附片各至15克,2剂。
三诊:服后心慌心悸已止,睡眠已安,精神好转,四肢已温,继用上方2剂。
四诊:诸症悉除,建议停药休息,饮食调养。
四、水肿
张万第医案:周某某,男,72岁,桐柏县人。自诉:虽已年迈,身体健康,能坚持劳动。两月前开始下肢浮肿,四肢无力,活动后加重,伴心慌,心下饱满,食欲不振,时有恶心呕吐。于1971年3月就诊。初诊:面部虚肿,下肢肿甚,按之凹陷不起,阴囊水肿,下肢厥冷,不思饮食,心下痞闷不舒,按之不疼,夜间尿频,大便稍溏,舌苔白滑,质淡红,脉沉迟。诊断:水肿(脾肾阳虚,水湿泛滥)。分析:体内水液代谢,依靠肾阳蒸化、脾的转输和肺气通调;今肾阳衰,蒸化无权;脾阳虚,无所转输;肺气虚,而失通调水道之能,以致水湿泛滥,全身水肿。阳虚失煦则肢冷;水气凌心则心悸;中阳不运则脘痞不思食。脉沉迟、苔白质淡均为肾阳亏虚之象。治则:温肾助阳,宣散水气。
处方:桂枝10克,甘草6克,麻黄5克,细辛3克,附片15克(先煎),生姜10克,大枣4枚。
二诊:上方服2剂后,阴囊及下肢水肿明显减轻,精神好转;脉沉迟但稍有力。上方附片加至30克(先煎30分钟),再服2剂。
三诊:水肿消失,四肢转温,食欲增进,嘱其注意休息,低盐饮食,以防复发。(以上两案见河南中医1983;<5):31~32)
按语:以上两案,其发病同为阳虚阴凝,神机不展,桂枝去芍药加麻辛附子汤,具有温阳气,散寒凝,通气机之功。仲景说:“阴阳相
得,其气乃行,大气一转,其气乃散。”本方温阳和阴,通阳散阴,所以能同治上列诸病,此即所谓“异病同治”也。中焦为阳气运转之枢,不论心肾阳虚或脾肾阳虚,阳虚则寒凝,致气机受阻,转枢不利,往往出现心下痞塞之症。以上心悸、水肿两病,虽各不同,但病机则一,所以病人都有心下痞塞之症。运用本方和其它温阳之剂相鉴别者,除有舌淡苔润、脉沉迟、畏寒、四肢不温等阳虚之证外,必兼有心下痞塞之中阳不运,阴寒凝结之症。
五、阳虚感寒
胡国俊医案:陈某某,男,35岁,1984年4月2日初诊。素体阳虚,常罹感冒。入春以来,感冒月余未愈,迭进感冒灵、克感敏、速效伤风胶囊及疏风解表之中药煎剂,未效。转诊余时已四十余日,乃感头身疼痛,终日洒淅恶寒,无汗,四末不温,咳痰清稀,纳谷欠佳,溲频色白且长。舌淡润、苔薄白,脉浮弱。此乃肾阳亏虚,卫外失固,寒邪外袭而留恋不解也,亟宜温助肾阳,辛甘发散为治。方投桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤:
桂枝10克,麻黄4.5克,细辛3克,制附片、炙甘草各6克,生姜5片,红枣3枚。3剂。二诊时恶寒减,四末温,药中肯綮,原方继服2剂即愈。(新中医1987;(4):41)
按语:(原按)太阳为六经藩篱,主一身之表,若阳虚失固,藩篱疏稀,风寒之邪易侵入而留恋不去。阳虚感风寒之证,若徒疏风发散,非但外邪不解,且有损阳伤正,虚表失卫之嫌。麻黄附子细辛汤虽为太少两感所设之方,如遇阳虚过甚,感寒尤重及兼夹它症时,施治此方尚嫌温阳解表之力不足,且麻黄少桂枝生姜之配伍,只专宣肺止咳平喘,而乏解表散寒通络止痛之功;而附子、细辛得大枣甘草之辅助,非但能助不足之少阴,更有温养脾肾微阳之力。综合全方诚为温阳益肾以固其本,解表散寒以治其标之标本兼顾的佳方,故阳虚感寒之疾,施予本方化裁可获良效。
六、痹证(风湿性关节炎)
胡国俊医案:胡某某,女,22岁,1978年元月7日初诊。遍体关节游走性疼痛三年,夏已秋微,入冬尤甚,得热则减,受寒转剧。经西医诊断为“风湿性关节炎”,中西诸法治疗一年未效。余诊见患者面色黧黑,形体清癯,恶风,虽重棉裹体也感形寒怯冷,胸闷不适,偶有心悸怔忡、头目昏眩之感,舌淡、苔薄白,脉浮紧,沉按无力。证属风寒之邪侵袭阳虚之体,留滞经络骨节,且有内舍于心之征兆。治拟祛风散寒,温阳益气。方投桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤加减:桂枝、羌活、独活、生姜各10克,麻黄4克,炙甘草、稀莶草、鹿衔草各20克,制附片30克(先煎一小时),细辛6克,红枣10枚。5剂。
二诊时疼痛减半,不甚畏寒。唯偶感心悸、头晕。前方去稀莶草、麻黄,加黄芪20克,党参15克。7剂。三诊:疼痛业已向愈,上方去羌活、独活,增炙甘草为30克,减附片为10克,加当归10克,丹参15克,以祛风散寒,通络止痛、温阳益气之法善后,巩固疗效。(新中医1987;(4):41)
按语:(原按)关节游走性疼痛,得热则舒,遇寒则甚者,多为风寒之邪互结为患,祛风散寒为法。然本例系风寒之邪侵袭阳虚之体,留滞经络骨节,施治之法,又当温阳益气以扶虚体,如此立法遣药,仲景之桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤诚为首选之方。本方以附子、大枣、炙甘草温阳扶正,且可充填空虚之脉络;麻黄、桂枝辛散通络以祛行痹之风邪;生姜、细辛逐寒止痛以解痛痹之寒凝。药虽七味,但配伍谨严,甚合风寒痹痛之症。