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简 介:纵览古今医家运用经方、时方的独到经验,从而博采众长,开阔思路,提高自己的临床疗效。
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防己茯苓汤
【方药】防己三两(9克)
黄芪三两(9克)
桂枝三两(9克)
茯苓六两(18克)甘草二两(6克)
【用法】上五味,以水六升,煮取二升,分温三服(现代用法:水煎两次,温服)。
【原文】皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。(水气病脉证并治第十四·二十四)
【解说】本方主治皮水之证。以四肢浮肿,按之没指,小便不利,或肌肉颤动为主要临床表现。病位主要在脾,由脾虚不能运化水湿所致。防己茯苓汤立方本意在于通阳化气,表里分消。防己伍黄芪,走表祛湿,使水从外而解;桂枝配茯苓,通阳化气,令水从小便而下。本方利水之势较缓,可用于水肿兼有正虚之候,如慢性肾炎水肿、尿毒症、妊娠期高血压及羊水过多等病。
【运用】
一、水肿
秦伯未医案:男,28岁。病浮肿1年,时轻时重,用过西药,也用过中药健脾、温肾、发汗、利尿法等,效果不明显:当我会诊时,全身浮肿,腹大腰粗,小便短黄,脉象弦滑,舌质嫩红,苔薄白,没有脾肾阳虚的证候。进一步观察,腹大按之不坚,叩之不实,胸膈不闷,能食,食后不作胀,大便每天1次,很少矢气,说明水不在里而在肌表。因此考虑到《金匮要略》上所说的“风水”和“皮水”,这两个证候都是水在肌表,但风水有外感风寒证状,皮水则否。所以不拟采用麻黄加术汤和越婢加术汤发汗,而用防己茯苓汤行气利尿。诚然,皮水也可用发汗法,但久病已经用过发汗,不宜再伤卫气。处方:汉防己、生黄芪、带皮茯苓各15克,桂枝6克,炙甘草3克,生姜2片,红枣3枚。用黄芪协助防己,桂枝协助茯苓,甘草、姜、枣调和营卫,一同走表,通阳气以行水,使之仍从小便排出。服2剂后,小便渐增,即以原方加减,约半个月证状完全消失。(《谦斋医学讲稿》1964:132)
按语:本案全身浮肿,腹大腰粗,小便短黄,但其腹按之不坚,叩之不实,胸膈不闷,能食不胀,此水不在里,而在肌表。患者并无外感风寒证状,故又决非风水,而是皮水。服用防己茯苓汤通阳行水,小便渐增,证状亦随之渐消,洵属良方。
二、臌胀(肝硬化腹水)
海崇熙医案:周某某,男,62岁,农民,1985年12月10日诊。自诉患肝炎五年,近月余腹胀、纳呆、尿少、下肢肿。刻诊:面色黧黑,左颧及前颈有血痣四枚,形体消瘦,腹大有水,脉沉弦,舌淡紫苔薄白。查肝功能:黄疸指数6单位,麝浊>20单位,麝絮(+++),锌浊>20单位,谷丙转氨酶<40单位,白、球蛋白比值为2·10/5·20。}{BAg阳性。尿检:尿蛋白(+)红细胞(++)。A超探测:肝剑突下4厘米,肋缘下2厘米,余(一)。西医诊断:肝性腹水,肝肾综合征。此属脾失健运,肾摄无权,气虚血滞,水湿停留。治宜健脾益肾,活血导水。
拟防己、桂枝、红花各10克,黄芪、茯苓、泽兰各30克,灯芯3克,济生肾气丸20克(分2次以药汤送服)。上方服30剂,腹水消失,仅两足微肿,饮食增加,二便如常,精神明显好转。继以归身、熟地、丹参、巴戟天等加入方内,服药半载,诸症悉退,久病获痊。1986年7月12日复查肝功能各项均达正常值,白球蛋白比值为3.85/2.10,尿检无异常。停药观察2年,情况一直良好。(国医论坛1989;:18~19)
按语:本例患者为肝硬化并发腹水,辨证属脾肾阳虚型。防己茯苓汤合加味肾气丸,补先天益性命之根,培后天养百骸之母。脾肾功能恢复,肝有所养,本可条达,病虽沉疴,尤可再起。
三、肌肉颤动
张明亚医案:杨某某,女,53岁,农民。1985年10月12日就诊。患者近两年来常感四肢肌肉阵发性跳动,心烦不安,失眠多梦。来诊见:形体肥胖,面白睑肿,肢体肌肉颤动,时作时止,甚则筋惕肉颤,纳差乏力,小便短少。动则汗出,下肢轻度浮肿,舌质淡,苔薄白,脉沉弦,证属脾虚水泛,饮阻阳遏。治宜健脾制水,通阳化气。方用防己茯苓汤加味:防己15克,桂枝10克,茯苓30克,黄芪20克,炙甘草6克,附子,白术各10克,水煎服。服药5剂小便增多,颤动大减,继服5剂,诸症咸安。改以六君子汤调治逾旬,以防饮邪复聚。(黑龙江中医药1989;<4>:33)
按语:脾虚不能制水,水泛四肢,留积不去,阻遏阳气输布,邪正相争而发为肌肉颤动之证。正如《金匮发微》所云:“水渍肌肉,则脾阳不达四肢,而四肢肿,肿之不已,阳气被郁,因见筋脉跳荡,……”今拟防己茯苓汤振奋脾阳,化气行水,更加附子、白术温阳健脾,药证合拍,故见效迅捷。
四、肥胖 海崇熙医案:丁某某,女,46岁,1979年3月16日诊。自诉近年来身体奇胖,伴有倦惰,头昏,胸闷稍劳则喘,行动艰难,经闭14个月。诊得身长158厘米,体重90.5公斤,肥胖对称,腹壁厚实,血压160/100毫米汞柱,脉象弦滑,舌淡边有齿痕,苔白滑。此属脾阳虚衰,水停血闭。治宜益气利水,兼通血分。拟防己、桂枝、红花各10克,茯苓、黄芪、马鞭草各30克,炙甘草5克。
服10剂,遇劳则喘闷减,月事通,头昏及倦惰亦有好转。原方减红花、马鞭草,加荷叶、泽泻、陈皮各10克j服30剂,腹壁柔软,体重及血压均有下降,症状基本消失。继以原方每周服5剂,约半年共服药180余剂,诸症悉除,体重下降至72公斤,血压稳定在120/90毫米汞柱,身体轻便,行动自如,停药观察2年,疗效巩固。(国医论坛1989;(2):18)
按语:肥胖病以脂肪臃积、超过标准体重20%以上为特征。该例患者年逾四旬,脾阳渐衰,室内操作,活动量微,致使肌体废物堆积,代谢失常,隧道阻塞,水裹血闭,形成肥胖病患。防己茯苓汤助阳益气,除湿蠲饮;加红花、马鞭草通经隧而孤湿邪;加陈皮理三焦之气;泽泻、荷叶祛脂化饮,助防己、茯苓通调水道,推陈出新。脾阳健,三焦畅,湿除肥减身爽,故病若失。
五、泄泻
海崇熙医案:彭某某,男,23岁,商人,1982年11月1日诊。素健。去秋贪食瓜果患泄泻,愈后屡有反复。刻诊:面目虚浮,足胫水肿,日泻3~5次,无腹痛及脓血,便呈水样,尿短少。舌淡胖苔白,脉濡缓。证属脾胃不健,输泄无权,水湿内聚为患。治宜培补中州,分利水谷。拟防己、桂枝、黄芪、茯苓、车前子各10克,土炒陈皮、炙甘草各6克。上方服5剂,小溲转清长,大便渐实,便次减少。继服5剂,水泻止,肿胀消,食增病痊。后随访一年,未见反复。(国医论坛1989;(2>:19)
按语:该例初由瓜果损伤脾胃,输泄失职,湿壅下焦,阴阳不分,故病水泻。水邪渍于肌肤,而致浮肿。防己茯苓汤运脾理湿,加车前子开支河以通水道,土炒陈皮理脾肺以利三焦,气顺湿除,肿泻自痊。
六、热痹 徐克明医案:熊某某,50岁,女。患下肢疫胀痛2年,近3个月来右膝关节肿胀灼痛,行走困难,骨科诊断为关节炎,经用保泰松、消炎痛及中药无效。接诊时见患者面目浮肿苍黄,右膝明显肿胀灼热,活动受限。尿黄口苦,舌红苔淡黄薄腻,脉沉细弦数。血沉、抗O、尿检均正常。辨证:风湿热痹。立法:祛风止痛,燥湿清热,益气利水。处方为防已茯苓汤合四妙散:防已15克,茯苓20克,黄芪20克,白术10克,苍术10克,黄柏10克,牛膝15克,苡仁30克,金毛狗脊10克。服10剂浮肿疼痛均明显减轻,再服10剂灼热消失,行走尚可,能上班工作,后陆续再进10余剂巩固疗效,二年末见复发。(江西中医药1981;(4):43)
按语:本例系老年妇人,平素体虚,从事饮食业“红案”工作,长期接触炉火及油炸食物,风湿热乘虚侵袭,流走脉络,致气血运行不畅,即成风湿热痹,运用防己茯苓汤合四妙散,使风湿去,热亦清,经络得通,痹痛消失。
【方药】防己三两(9克)
黄芪三两(9克)
桂枝三两(9克)
茯苓六两(18克)甘草二两(6克)
【用法】上五味,以水六升,煮取二升,分温三服(现代用法:水煎两次,温服)。
【原文】皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。(水气病脉证并治第十四·二十四)
【解说】本方主治皮水之证。以四肢浮肿,按之没指,小便不利,或肌肉颤动为主要临床表现。病位主要在脾,由脾虚不能运化水湿所致。防己茯苓汤立方本意在于通阳化气,表里分消。防己伍黄芪,走表祛湿,使水从外而解;桂枝配茯苓,通阳化气,令水从小便而下。本方利水之势较缓,可用于水肿兼有正虚之候,如慢性肾炎水肿、尿毒症、妊娠期高血压及羊水过多等病。
【运用】
一、水肿
秦伯未医案:男,28岁。病浮肿1年,时轻时重,用过西药,也用过中药健脾、温肾、发汗、利尿法等,效果不明显:当我会诊时,全身浮肿,腹大腰粗,小便短黄,脉象弦滑,舌质嫩红,苔薄白,没有脾肾阳虚的证候。进一步观察,腹大按之不坚,叩之不实,胸膈不闷,能食,食后不作胀,大便每天1次,很少矢气,说明水不在里而在肌表。因此考虑到《金匮要略》上所说的“风水”和“皮水”,这两个证候都是水在肌表,但风水有外感风寒证状,皮水则否。所以不拟采用麻黄加术汤和越婢加术汤发汗,而用防己茯苓汤行气利尿。诚然,皮水也可用发汗法,但久病已经用过发汗,不宜再伤卫气。处方:汉防己、生黄芪、带皮茯苓各15克,桂枝6克,炙甘草3克,生姜2片,红枣3枚。用黄芪协助防己,桂枝协助茯苓,甘草、姜、枣调和营卫,一同走表,通阳气以行水,使之仍从小便排出。服2剂后,小便渐增,即以原方加减,约半个月证状完全消失。(《谦斋医学讲稿》1964:132)
按语:本案全身浮肿,腹大腰粗,小便短黄,但其腹按之不坚,叩之不实,胸膈不闷,能食不胀,此水不在里,而在肌表。患者并无外感风寒证状,故又决非风水,而是皮水。服用防己茯苓汤通阳行水,小便渐增,证状亦随之渐消,洵属良方。
二、臌胀(肝硬化腹水)
海崇熙医案:周某某,男,62岁,农民,1985年12月10日诊。自诉患肝炎五年,近月余腹胀、纳呆、尿少、下肢肿。刻诊:面色黧黑,左颧及前颈有血痣四枚,形体消瘦,腹大有水,脉沉弦,舌淡紫苔薄白。查肝功能:黄疸指数6单位,麝浊>20单位,麝絮(+++),锌浊>20单位,谷丙转氨酶<40单位,白、球蛋白比值为2·10/5·20。}{BAg阳性。尿检:尿蛋白(+)红细胞(++)。A超探测:肝剑突下4厘米,肋缘下2厘米,余(一)。西医诊断:肝性腹水,肝肾综合征。此属脾失健运,肾摄无权,气虚血滞,水湿停留。治宜健脾益肾,活血导水。
拟防己、桂枝、红花各10克,黄芪、茯苓、泽兰各30克,灯芯3克,济生肾气丸20克(分2次以药汤送服)。上方服30剂,腹水消失,仅两足微肿,饮食增加,二便如常,精神明显好转。继以归身、熟地、丹参、巴戟天等加入方内,服药半载,诸症悉退,久病获痊。1986年7月12日复查肝功能各项均达正常值,白球蛋白比值为3.85/2.10,尿检无异常。停药观察2年,情况一直良好。(国医论坛1989;:18~19)
按语:本例患者为肝硬化并发腹水,辨证属脾肾阳虚型。防己茯苓汤合加味肾气丸,补先天益性命之根,培后天养百骸之母。脾肾功能恢复,肝有所养,本可条达,病虽沉疴,尤可再起。
三、肌肉颤动
张明亚医案:杨某某,女,53岁,农民。1985年10月12日就诊。患者近两年来常感四肢肌肉阵发性跳动,心烦不安,失眠多梦。来诊见:形体肥胖,面白睑肿,肢体肌肉颤动,时作时止,甚则筋惕肉颤,纳差乏力,小便短少。动则汗出,下肢轻度浮肿,舌质淡,苔薄白,脉沉弦,证属脾虚水泛,饮阻阳遏。治宜健脾制水,通阳化气。方用防己茯苓汤加味:防己15克,桂枝10克,茯苓30克,黄芪20克,炙甘草6克,附子,白术各10克,水煎服。服药5剂小便增多,颤动大减,继服5剂,诸症咸安。改以六君子汤调治逾旬,以防饮邪复聚。(黑龙江中医药1989;<4>:33)
按语:脾虚不能制水,水泛四肢,留积不去,阻遏阳气输布,邪正相争而发为肌肉颤动之证。正如《金匮发微》所云:“水渍肌肉,则脾阳不达四肢,而四肢肿,肿之不已,阳气被郁,因见筋脉跳荡,……”今拟防己茯苓汤振奋脾阳,化气行水,更加附子、白术温阳健脾,药证合拍,故见效迅捷。
四、肥胖 海崇熙医案:丁某某,女,46岁,1979年3月16日诊。自诉近年来身体奇胖,伴有倦惰,头昏,胸闷稍劳则喘,行动艰难,经闭14个月。诊得身长158厘米,体重90.5公斤,肥胖对称,腹壁厚实,血压160/100毫米汞柱,脉象弦滑,舌淡边有齿痕,苔白滑。此属脾阳虚衰,水停血闭。治宜益气利水,兼通血分。拟防己、桂枝、红花各10克,茯苓、黄芪、马鞭草各30克,炙甘草5克。
服10剂,遇劳则喘闷减,月事通,头昏及倦惰亦有好转。原方减红花、马鞭草,加荷叶、泽泻、陈皮各10克j服30剂,腹壁柔软,体重及血压均有下降,症状基本消失。继以原方每周服5剂,约半年共服药180余剂,诸症悉除,体重下降至72公斤,血压稳定在120/90毫米汞柱,身体轻便,行动自如,停药观察2年,疗效巩固。(国医论坛1989;(2):18)
按语:肥胖病以脂肪臃积、超过标准体重20%以上为特征。该例患者年逾四旬,脾阳渐衰,室内操作,活动量微,致使肌体废物堆积,代谢失常,隧道阻塞,水裹血闭,形成肥胖病患。防己茯苓汤助阳益气,除湿蠲饮;加红花、马鞭草通经隧而孤湿邪;加陈皮理三焦之气;泽泻、荷叶祛脂化饮,助防己、茯苓通调水道,推陈出新。脾阳健,三焦畅,湿除肥减身爽,故病若失。
五、泄泻
海崇熙医案:彭某某,男,23岁,商人,1982年11月1日诊。素健。去秋贪食瓜果患泄泻,愈后屡有反复。刻诊:面目虚浮,足胫水肿,日泻3~5次,无腹痛及脓血,便呈水样,尿短少。舌淡胖苔白,脉濡缓。证属脾胃不健,输泄无权,水湿内聚为患。治宜培补中州,分利水谷。拟防己、桂枝、黄芪、茯苓、车前子各10克,土炒陈皮、炙甘草各6克。上方服5剂,小溲转清长,大便渐实,便次减少。继服5剂,水泻止,肿胀消,食增病痊。后随访一年,未见反复。(国医论坛1989;(2>:19)
按语:该例初由瓜果损伤脾胃,输泄失职,湿壅下焦,阴阳不分,故病水泻。水邪渍于肌肤,而致浮肿。防己茯苓汤运脾理湿,加车前子开支河以通水道,土炒陈皮理脾肺以利三焦,气顺湿除,肿泻自痊。
六、热痹 徐克明医案:熊某某,50岁,女。患下肢疫胀痛2年,近3个月来右膝关节肿胀灼痛,行走困难,骨科诊断为关节炎,经用保泰松、消炎痛及中药无效。接诊时见患者面目浮肿苍黄,右膝明显肿胀灼热,活动受限。尿黄口苦,舌红苔淡黄薄腻,脉沉细弦数。血沉、抗O、尿检均正常。辨证:风湿热痹。立法:祛风止痛,燥湿清热,益气利水。处方为防已茯苓汤合四妙散:防已15克,茯苓20克,黄芪20克,白术10克,苍术10克,黄柏10克,牛膝15克,苡仁30克,金毛狗脊10克。服10剂浮肿疼痛均明显减轻,再服10剂灼热消失,行走尚可,能上班工作,后陆续再进10余剂巩固疗效,二年末见复发。(江西中医药1981;(4):43)
按语:本例系老年妇人,平素体虚,从事饮食业“红案”工作,长期接触炉火及油炸食物,风湿热乘虚侵袭,流走脉络,致气血运行不畅,即成风湿热痹,运用防己茯苓汤合四妙散,使风湿去,热亦清,经络得通,痹痛消失。