金匮名医验案精选
简 介:纵览古今医家运用经方、时方的独到经验,从而博采众长,开阔思路,提高自己的临床疗效。
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木防己
【方药】木防己三两(9克)
石膏十二枚鸡子大(30克)
桂枝二两(6克)人参四两(12克)
【用法】上四味,以水六升,煮取二升,分温再服(现代用法:水煎两次,温服)。
【原文】膈间支饮,其人喘满心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。(痰饮咳嗽病脉证并治第十二·二十四)
【解说】本方主治支饮之证。支饮,谓饮停心下,积于胸膈之间,支乘于心而名之。临床以心下痞满或坚硬,咳逆喘息,倚息不得平卧,身形如肿,面色黧黑,其脉沉紧为特征。由于饮停结于心下胸膈之间,故吐之不能,下之不去,唯宜苦辛开降,消导行散之法治之。木防己
防己之苦寒,化饮行水;用桂枝之辛温,行水饮而散结气。二者相合,辛开苦降,寒温一统,以消痞满、散饮气。然痞坚之处,必有伏阳;吐下之后,定无完气。故又用辛寒之石膏以清郁热,甘温之人参扶正气。药仅四味,然配伍精当,犹如尖兵,直捣胸膈,能令饮散痞消,喘平咳之。本方临床加减,用于多种疾病治疗。
【运用】
一、膈间支饮
赵守真医案:刘翁茂名,年近古稀,酷嗜酒,体肥胖,精神奕奕,以为期颐之寿可至。讵意其长子在1946年秋因经商折阅,忧郁以死,家境日转恶化,胸襟以而不舒,发生咳嗽,每晨须吐痰数口,膈上始宽,但仍嗜酒,借资排遣。昨日饮于邻居,以酒过量而大吐,遂病胸膈痞痛?时吐涎沫。医用涤痰汤有时少安,旋又复作,渐至面色黧黑,喘满不宁,饬价邀治。翁于吾为近戚,义不可却,买舟同往,至则鱼更三跃矣。’翁见欷觑泣下,娓娓谈往事不休。诊脉沉弦无力,自言膈间胀痛吐痰略松,已数日未饮酒,食亦不思,夜间口干燥,心烦难寐,如之何而可?吾再三审视,按其心下似痛非痛,随有痰涎吐出;再从其脉沉弦与胸胀痛而论,实为痰饮弥漫胸胃之间而作痛。又从病理分析,其人嗜酒则湿多,湿停于胃而不化,水冲于肺则发喘,阴不降则阳不升,水势泛滥故面黧,湿以久郁而化热,津不输布故口渴。统而言之,乃脾湿不运,上郁于肺所致。若言治理,如用小陷胸汤清热化痰,则鲜健脾利水之功;如用苓桂术甘汤温阳燥湿,则乏清热之力;欲求其化痰利水清热诸作用俱备,莫若《金匮》之木防己汤。方中防己转运胸中之水以下行,喘气可平;湿久热郁,则有石膏以清之;又恐胃气之伤、阳气之弱,故配人参益气桂枝温阳,以补救石膏、防己之偏寒而助成其用,乃一攻补兼施之良法,极切合于本证者。方是:防己党参各12克,石膏18克,桂枝6克,另加茯苓15克,增强燥脾利水功能而大其效。
3剂喘平,夜能成寐,舌现和润,胸膈略舒,痰吐亦少,尚不思食。复于前方中去石膏增佛手砂仁内金调气开胃。又4剂各证递减,食亦知味,精神转佳,惟膈间略有不适而已。吾以事不能久留,书给《外台》茯苓饮调理而归。(《治验回忆录》1962:22)

按语:本案辨证甚精,治疗得法,不愧为名家之治。于此亦可鉴小陷胸汤苓桂术甘汤木防己汤三方适应证之不同,值得细玩。
二、臌胀(心源性肝硬化腹水)
朱进忠医案:耿某某,女,38岁。气短心悸数十年,喘咳气短不能平卧全身浮肿腹大如鼓两年,某院诊为风湿性心脏病心力衰竭、心源性肝硬化,住院治疗一年多,虽然气短心悸好转,但腹胀浮肿、紫绀不减,后请某医以真武汤、实脾饮等加减治之,诸症非但不减,反见口渴加重。审其全身浮肿腹胀如鼓,有青筋暴露,面颊、口唇、手足紫暗而冷,呼吸困难,不能平卧舌质紫暗舌苔黄厚而干,脉虚大紧数而促或兼结涩。综合脉证,诊为水饮阻滞,心阳亏损,瘀血凝结,肺胃郁热之证。为拟木防己汤加味化饮散结活血清热
处方:防己10克,桂枝10克,人参10克,生石膏15克,茯苓10克,杏仁10克,苍术12克,川牛膝12克。服药4剂,腹胀浮肿气短均改善,食纳增加。继服30剂,腹水消失,浮肿、紫绀、气短等症亦大减,乃按上方继服一月,诸症大部消失。(山西中医1989;(4):24~25)
按语:臌胀一病;以攻逐活血利水等法常可获效,然若心源性肝硬化腹水用之则多无显效,综其原因,多与补阳而忽略其热,化饮而忽略其虚,补正而忽略其瘀有关,木防己汤加减方,非但利水除湿,亦且扶正温阳活血清热,故用之效如桴鼓。
三、痰浊神昏(尿毒症)
某老中医医案:某女,成年,慢性肾炎多年,近月来症情加剧,一周来昏迷不醒烦躁不堪,虽经多方挽救,未能苏醒,血压170~190/100~1.20mmHg。面色黧黑,痰如拽锯,息粗,有尿味,口干齿槁,苔浊秽粘,舌质淡胖,边有深痕若裙边,脉弦硬大,此属正虚邪实痰浊内蒙重证。急当涤痰开窍扶正达邪。先吞服苏合香丸一粒。川桂枝9克,木防己18克,生石膏30克,吉林参9克,水煎服。服丸后,吐出白色稠痰碗许,神识似清。汤药服后,竟得平静入睡,血压下降,醒后即索粥食。(金寿山·新医药学杂志1975;(11):49)
按语:于本案足见本方化痰去饮之力甚大,用于正虚痰饮内盛之候,效佳。
四、热痹 谢长彦医案:冯某某,女,50岁,家属,门诊号002831,1987年2月16日初诊。自述多关节发热肿胀疼痛走窜不定,天阴刮风痛剧,尤以两手指关节和左膝关节为甚。伴心烦不眠口渴欲饮小便黄。检查:膝关节扪之有热痛,皮色不红舌红,苔心黄腻,脉滑数。化验检查:白细胞12600/立方毫米,血沉54毫米/小时,抗“0”82j单位,类风湿因子试验阴性。证厣寒湿之邪,郁久化热湿热闭阻经脉流注关节,发为热痹。治以养阴清络,化湿除痹。方用木防己汤加味:木防己12克,生石膏15~30克,桂枝12克,党参10克,生地30"--45克,知母12克,地龙15克,生苡米30~60克。每日一剂水煎服。之后方中加入忍冬30克。连服30余剂,诸症渐除,复查血沉等项指标均恢复正常。(国医论坛1990;(1):16)
按语:(原按)本例先后用抗生素、激素及消炎痛等药治疗,因胃不耐药,改用中医治疗。诊治之初因其湿热之象明显,故径投木防己汤加生地知母地龙等,寒热并用,养阴清热除痹止痛。余治热痹常于此方中伍生地知母,意在取甘苦相合化阴,经临床观察10余例,效佳。如大剂应用,对降低血沉、抗“0”和恢复化验指标有较好作用。地龙一味性喜走窜,长于通络,李时珍谓其擅治“历节风病”,故生地地龙木防己风湿热邪壅滞经络所致的关节红肿热痛,效果尤好。
五、下肢血栓性静脉炎
朱进忠医案:药某某,女,57岁。慢性肝炎腹满胁痛数年,最近五个月来,突然发现左下肢浮肿日渐加重,热痛而行动不便,某院诊为静脉炎,住院治疗三个多月无效。出院后改请中医以活血通络解毒祛风除湿清热治之仍无效。审其证,除下肢浮肿疼痛发热行动不便外,并见心下痞坚,咳嗽气短口干口苦舌苔黄白而腻,脉沉紧。综合脉证,诊为膈下痰饮阻寒,湿热蕴结脉络所致,故拟木防己散痞除湿热。处方:防己10克,党参10克,桂枝10克,生石膏15克,茯苓10克,芒硝4克。服药6剂,浮肿热痛及心下痞坚之状均大减;继服10剂,浮肿疼痛消失,乃以上方10剂善其后。(山西中医1989;(4>:24)
按语:血栓性深静脉炎,诸家多以清利湿热活血通络温阳利水活血化瘀法治之,l临床取效者虽多,不效者亦不少,细审其因,大多因辨证不明所致。此证素有痰湿积滞,今复又挟湿热,故久用常法而无效,乃至标本兼顾,既化中焦之饮,又除入络之湿热之后,始而大减,可见痼疾兼猝病者,除猝病急而重者外,尤应注意标本兼顾。
六、痛风
刘俊士医案:张某,男,50岁。主诉两膝关节遂走性疼痛已3~4年,无关节红肿史,亦不见关节肿大。无畏寒发热史,纳可,两便正常。既往有肺结核史,现已痊愈。17一羟皮质类固醇5.7毫克/24小时,17酮类固醇12.85毫克/24小时,血沉2ram/1小时,肝功正常,血象正常。尿酸10.7毫克%。西医诊断为痛风中医辨证,根据病人一向有口干舌红、两脉滑,辨证为风寒湿为痹,寒热并治,木防己汤加味。木防己30克,生石膏15克,桂枝9克,党参9克,荆芥12克,防风9克,甘草9克,当归9克。9剂。
1987年10月28日二诊,服上方后双膝关节疼痛减轻,复查尿酸8.3毫克%。继续上方加减服用12剂。
1987年11月13日三诊,双膝关节不痛,复查尿酸5.7毫克%.。仍上方加减继续服用6剂,以善其后。(《古妙方验案精选》1992:190)
按语:辨证眼目关节疼痛口干舌红脉滑,乃痰饮挟热所致,故用木防己汤治疗。加荆芥防风当归以增祛风活血之力。
七、眩晕(脑动脉硬化高血压)
沈敏南医案:李某,男,70岁。素有高血压,近日来眩晕发作,曾服镇肝熄风汤乏效。体质肥胖,面部浮肿面色萎黄精神不振头昏目胀,时有恶寒,纳差欲呕口渴欲饮,走路不稳,两足酸楚无力,小便赤少大便正常,舌红苔薄黄腻,脉小滑,尺脉无力。检查:慢性病容,肺部无异常发现,左心室轻度扩大,主动脉瓣第二音亢进,眼底检查有动脉硬化血压210/110毫米汞柱,总胆固醇增高,面部及足可见凹陷性水肿。诊断为动脉硬化高血压中医辨证为眩晕肾虚饮热上逆,宜补肾化饮,泄热降逆木防己汤合二仙汤加减。
防己15克,党参15克,生石膏15克,当归9克,巴戟天9克,桂枝9克,知母9克,仙茅’12克,仙灵脾12克,牛膝30克,茯苓皮30克,7剂。服7剂后,畏寒口渴已除,面足浮肿渐退,黄腻苔逐渐消退。前方减桂枝、石膏,服10剂后,血压降至150/90毫米汞柱,嘱间日吞服当归丸12克,连服半年。(成都中医学院学报1979;(3>:73)
按语:饮停心下,上犯清窍,病发眩晕。从口渴、尿赤舌红苔薄黄等症可知,有化热趋势,用木防己汤治疗为方证相对。
八、消渴(糖尿病)
朱进忠医案:葛某某,男,30岁。四个多月来,口渴多饮,消食易饥,疲乏无力日渐消瘦,自发病至今,体重已由140斤降至98斤。某院诊为糖尿病,住院三个月,医予胰岛素和中人参白虎汤养阴生津之剂无效。审其除口渴多饮,消瘦乏力外,并见胃脘痞满,心悸舌苔薄白而干,脉弦紧。综合脉证,诊为肺胃俱热,中焦痰湿,津液匮乏证,为拟清热生津,化饮开结,木防己汤加减。处方:防己10克,桂枝10克,牡蛎10克,生石膏18克,杏仁10克,元参18克,党参15克。服药4剂,口渴乏力顿减,继服6剂,口渴基本消失,食欲恢复正常,精神大增,尿糖亦由(++++)降至(±),乃以其为丸调理而愈。(山西中医1989;(4):24)
按语:糖尿病诸医多宗三消之见,恒以养阴生津之剂治之,至若临床用之不效者亦多不易二法。细审其证,大多违反仲景所说:“脉证并治”之律,例如:脉弦紧或沉紧者明明有寒而反但清热生津,致使清气不升,浊阴不降,津不上潮而口渴不解等。据脉证为痰饮夹热之候,有是证,便用是方,当合木防汤证病机,投之果效。
九、痰核(淋巴结肿大)
牟重临医案:朱某,男,17岁,1975年9月17日初诊。1月前感冒后发现右项有一肿块,初如豌豆,渐大如小核桃,伴发热,当地医院诊断为淋巴结肿大(待查),经抗菌消炎等西药治疗,肿块不消。转中医行气解郁化痰软坚之剂不效。证见患者右项肿块约2.Ocm×1.5cm,质偏硬,皮色不变,推之可动,稍有压痛,体温37.7℃,肢体酸胀,小便短少大便干结,口渴、舌偏红苔薄白脉沉细而滑。血沉:37ram。此乃风湿痰火互郁,寒热虚实交错,治当寒温并进,补泻兼施。方用:防己连翘浙贝茯苓各10克,生石膏太子参各15克,桂枝元明粉各4克。4剂服后,热退身舒,便顺尿畅,肿块消其大半,质变软,去玄明粉,加郁金8克,又进3剂肿块消而诸证已,血沉降至10mm/小时,半年后未见复发。(陕西中医1989;(7>:313)
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