大黄附子汤
【方药】大黄三两(9克)附子三枚(炮)(15克)
细辛二两(6克)
【用法】上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮取二升半，分瘟三服。服后如人行四、五里，进一服(现代用法：水煎两次，温服)。
【原文】胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。(腹满寒疝宿食病脉证治第十·十五)
【解说】本证为寒实内结之证，临床以胁腹疼痛、大便不通、脉象紧弦为主要表现，尚伴有畏寒肢冷，舌苔白滑或白厚腻等症。治疗本证，非温不能散其寒，非下不能去其结。大黄附子汤用附子、细辛以温经散寒，用大黄通下里实。方中附子用量宜大于大黄，否则，阴寒凝滞不解，徒下无功。临床上，凡属寒实内结之候，皆可应用本方。
【运用】
一、寒积腹痛
赵守真医案：钟大满，腹痛有年，理中四逆辈皆已服之，间或可止。但痛发不常，或一月数发，或二月一发，每痛多为饮食寒冷之所诱致。自常以胡椒末用姜汤冲服，痛得暂解。一日，彼晤余戚家，谈其痼疾之异，乞为诊之。脉沉而弦紧，舌白润无苔，按其腹有微痛，痛时牵及腰胁，大便间日1次，少而不畅，小便如常。吾曰：“君病属阴寒积聚，非温不能已其寒，非下不能荡其积，是宜温下并行，而前服理中辈无功者，仅祛寒而不逐积耳。依吾法两剂可愈。”彼曰：“吾固知先生善治异疾，倘得愈，感且不忘。”即书予大黄附子汤：大黄19．克，乌附9克，细辛4．5克。并曰：“此为《金匮》成方，屡用有效，不可为外言所惑也。”后半
年相晤，据云：“果两剂而瘥”。(《治验回忆录》1962：50)
按语：腹痛每因饮食寒冷诱发，又见脉弦紧，舌苔白润，经久不愈，服温药稍缓，此阴寒凝结成实也，故但服理中四逆辈，虽已其寒而不能去其实，隔鞋搔痒终不愈也。当以温中兼通，下其内结，方能奏效，用大黄附子汤正为对证之方，“果两剂而瘥”。
二、寒结腑实(粘连性肠梗阻)
孙自文医案：李某，男，68岁。3年来因阑尾炎术后肠粘连致肠梗阻，曾反复手术3次。近半月腹胀疼痛拒按，大便不下，反复灌肠无效，病人拒绝再次手术，改服中药治疗。诊见表情抑郁，腹胀如鼓，肠型可见，十余日大便未解，四肢欠温，舌质暗淡，苔白厚，脉弦而沉。腹部X光透视诊为粘连性肠梗阻。中医辩证属阳虚脏寒，腑气不通。治宜温阳散寒通腑。方用大黄附子汤：大黄20g(后下)，附片10g(久煎)，细辛6g，水煎日服1剂。药后2小时矢气频作，腹胀好转。2剂后，便下数枚燥屎，腹胀疼痛若失，梗阻解除。(国医论坛1992；(2)：14)
按语：患者年老体虚，加之多次手术，中阳之气竭乏，寒邪壅结在里，气机升降失常，故见腹胀疼痛便闭诸症。大黄通腑泻实，附子、细辛温阳散寒，诸药合用，切中病机，故使顽疾得除。
三、右胁痛
赵明锐医案：王某某，男，12岁。患儿开始患腹胀，起初是午后胀，以后即整日胀。约1个多月以后，伴阵发性的右胁下疼。该父是医师，曾给予对证治疗，证状毫无改善。后腹胀胁痛继续增重，患儿体质也日渐衰弱。以后经历了省、市的各大医院及中医研究所等8个医院的治疗，诊断意见不能统一，有的医院考虑为肝炎，或肝脓疡，或肝癌，有的医院考虑为胆囊结石或腹膜炎等，经服药打针治疗2个月，俱不见效。患儿就诊时已是发病以后将近3个多月。腹胀经市中医研究所服中药治疗已好转(药物不详)，惟右胁痛增剧，部位在乳根下距腹中线5分，平均每数10分钟即发作1次，日夜数十次发作，剧痛难忍，满床打滚，汗出淋漓，面色口唇觥白，二三分钟以后即自行缓解，每于发作以后精神更加疲惫不堪。脉浮数无力，舌淡，苔薄。胃纳尚可，二便正常。投以大黄附子汤2剂。附子6克，细辛3克，大黄10克。服药以后其病若失，观察数月概未发作，共花费2角4分钱。(《经方发挥》1982年版)
按语：本案抓住右胁痛(“胁下偏痛”)这一主证，又见患儿口唇白，精神疲惫，舌淡苔薄，脉浮数无力，一派阳虚寒盛之候，虽二便正常，亦不影响使用大黄附子汤，竟2剂而愈。可见使用经方重在抓住病机，而非一脉一证之得失。同时，证明本方为治疗寒实内结胁下偏痛之良方，且价格低廉，值得继承、光大。
四、胃脘痛(胆囊炎、胆结石)
刘天鉴医案：尹某，女性，32岁。患胃脘痛反复发作已3年多，每因劳累、受凉或饮食不节而发。在县人民医院多次拍片检查为：胆囊炎、胆石症。患者不同意手术，经中西药治疗，时缓时剧。1965年3月间，其痛大发作，上中脘部疼痛，牵引胸背，持续钝痛，阵发性加剧，呕吐食物残渣及涎沫，呕吐后，其痛不减，抬来我处诊治。患者锁眉焦急，面带暗晦，时时哀号，声音壮厉，舌苔薄白，质淡红而润。按其腹部上中脘痛甚，上脘偏右按之痛更剧，小溲清长，大便灰白色而不畅，诊其脉弦紧，此系寒气滞结，阴邪凝聚为患。法以辛热散其寒积，以温通逐其阴凝。拟用：熟附，细辛，大黄，川椒，制川乌。服3剂。服后疼痛顿除，呕吐平复。越日复诊：其脉紧象未除，继服原方2剂，以清除寒凝之陈积，半载后，病不复发。(《湖南省老中医医案选·第一辑》1980年)
按语：胃脘痛，尤以上脘偏右按之更甚，大便不畅，其脉弦紧，符合大黄附子汤证．。以其中寒而呕，故加川椒、川乌以温中散寒止呕。
五、蛔厥(胆道蛔虫)
孙自文医案：管某，女，14岁。发作性上腹部钻顶样疼痛3年，加重4天。B超示：胆总管扩张。考虑为蛔虫致胆总管梗阻，经解痉、抗菌、抗寄生虫及利胆等西药治疗，未见好转。病人现仍上腹部阵发性剧烈绞痛，同时伴有包块隆起，四肢清冷，寒战，目睛黄染，呕吐清水，大便数日未下，舌质暗、苔白厚，脉弦。诊为蛔厥。用大黄附子汤加味：大黄20g(后入)，附片9g(久煎)，细辛6g，白芍24g，甘草6g，水煎日服1剂。1剂后疼痛减轻，手足温和。2剂后，便下蛔虫数条，诸症好转，思食安卧。续调理周余，黄疸消退，病获痊愈。(国医论坛1992；<2)：14)
按语：此案为蛔厥。方中大黄苦寒，能通能降，使虫体安静，且能促进胆汁分泌，使胆道收缩，有利于虫体排出；附子、细辛大辛大热，温阳散寒安蛔，麻醉虫体；白芍、甘草缓急止痛。药证合拍，故能获效。
六、右侧腰腹痛
李发枝医案：杨某某，男30岁，1986年5月20日初诊。患左侧腰痛遇寒加重年余，一月前经按摩腰痛稍减。近半月来左侧腰部仍痛，伴见左小腹及左股内侧拘急疼痛，遇寒则痛甚，且站立时排尿不出，必取蹲位始可小便，无尿频、尿急及尿痛，小便色微黄，大便稍硬，日一次，饮食正常；脉沉弦，舌质淡暗，苔白厚。七天前曾在某医院化验尿常规(一)，拍肾及膀胱X平片无异常发现。证属寒邪客于足少阴、厥阴二经，以致经脉不畅，膀胱开阖失度，治当温经散寒，兼以行瘀。处方：制附子30克，细辛10克，大黄10克，2剂，每日1剂，水煎(文火久煎)服。
1986年5月23日复诊：服上方后，大便溏泻日2—3次，昨夜12时许，突感左侧阴囊阵缩疼痛，持续约半小时后，于阴囊疼痛处汗出如洗，继而腰、少腹、股内侧疼痛顿减，小便时站立亦能排出。继服上方2剂。药后诸症悉除，随访至今未再复发。(河南中医1987；(6>：20)
按语：本案辨证眼目为腰腹痛遇寒加重，大便硬，舌淡暗，苔白厚，脉沉弦，寒实内结之象，径用大黄附子汤泻下大便而愈。
七、腰腿痛(坐骨神经痛)
邢潼关医案：何某某，男52岁，农民，1981年12月18日诊。数月前因夜浇小麦后即觉右侧腰胯疼痛，放射至腿足。经某医院外科诊为：坐骨神经痛。迭经针灸、中西药治疗皆罔效，来所诊治。患者自述由腰胯向腿足放射性疼痛，且行走困难，伴肢体倦怠，形寒肢冷，腰胯部尤甚。诊见面色萎黄，舌淡白，苔白腻，脉细涩。此乃寒痹之症，风寒湿三气杂至而患。法宜温经散寒止痛，方拟大黄附子汤加减：附子30克(先煎40分钟)，细辛9克，大黄6克，鸡血藤30克，川牛膝24克，制川草乌各9克。服2剂后，即觉痛处有温热感，且疼痛减轻，又以原方加二仙、当归、丹参、乳香、没药、白芥子等，经治二月而愈，追访二年未复发。(山西中医1992；<3)：36)
按语：风寒湿凝滞经脉，著于腰胯之间，尽管大便不硬，亦可用大黄攻下瘀血也。
八、腹胀(胃下垂)
周祯祥医案：黄某某，女48岁，工人。1981年3月28日初诊。近四年来，每日腹部胀满不舒，食入撑胀尤甚，久立则有下坠感，大便艰难，三、四日甚至七、八日方行，渐至饮食减少，形体消瘦。曾作上消化道钡餐透视，示胃下极位于髂脊线下18公分，钡剂灌肠透视未见异常，诊断为胃下垂。多方求治，经用补中益气、消导和中、芳香运脾等法均罔效。来我科诊治时，曾处以大剂枳术汤，腹胀便难如故。今诊其脉细而无力，观其舌质淡而有齿印，按其左下腹部有粪块累累，时已值阳升春暖，仍感畏寒肢冷。证属阳气不足，中焦失运，气机壅滞，传导无力。治宜温阳以助脾运，通便而调气机。处方：淡附片12克，细辛5克，制大黄9克，干姜6克，砂仁3克(后下)，陈皮9克，木香6克。
上方服5剂后大便畅行，腹胀亦减，纳谷渐增。遂以原法增损调治两月，腹胀全消，饮食正常，大便自调，体重增加。，同年12月，再作上消化道钡餐透视，胃下极在髂脊线下1公分。随访至今，未见复发。(江苏中医1985；：32)
按语：腹胀、便秘病因多端，此案系中阳不足，胃肠气机痹阻，大肠传导无力之故。方取附子、细辛温阳调气机，制大黄通便降浊气，更增干姜温运中阳，砂仁醒脾开胃，陈皮、木香调达气机。药后脾胃阳气得运，升降得调，故诸证告失。
九、腹泻
刘昭坤医案：李某，女，18岁，学生。自诉患腹泻半年，大便稀薄，偶杂白色粘冻物，日行3～6次，伴有脐下或绕脐疼痛，得暖痛减，重按痛甚，食少形瘦，面色青黄，舌质淡，苔白厚，脉沉细弦。询其病史，知患者于去年10月下旬一晚从校归家，见有烘柿，随食6个，次日便腹痛泄泻，不欲饮食。经西药治疗腹泻次数减少，但未转正常，曾服中药数10剂，多为温中散寒，健脾止泻之剂，病情有增无减。病情反复，拖延至今。余综其证因：秋末夜食生冷难消水果后卧床休息，加之素体脾阳不振，复为寒邪所伤，且积而不去，致中焦运化失常，遂发为腹泻。延治半年，中气已虚，但证有腹痛拒按，舌苔白厚，脉象沉弦，知其虚中挟实，寒积未除。治宜攻补兼施，祛
邪为主。方拟加味大黄附子汤：大黄(后下)15g，附子(先煎)15g，细辛4g，党参20g，沉香1g(冲服)，水煎服。
药后腹痛甚，肠鸣不已，泻下稀便4次。再诊，苔仍厚，脉沉弦，脐周有压痛，此乃积滞未除，继下之，上方改大黄20g，加枳实10g，煎服如前法。药后大便2次，除大量粘冻样稀便外，尚有5枚如枣大之硬粪块，以白粘物包裹，并带有少量血丝。三诊，其脉沉细弱，脐周按之不痛，神疲体倦，但欲进饮食，嘱其家属给小米粥饮之，并处以补中益气汤5剂，隔日1剂，以善其后。患者遵嘱，注意饮食、慎劳倦，一月后体复如前。
十、久痢
刘昭坤医案：张某0男48岁，农民，1980年8月14日初诊。自诉白痢杂稀便，日作2～4次，脐下隐痛，伴有下坠感，得温则舒，但拒重按，每日五更时分必穿衣登厕，伴畏寒肢冷，腰酸体倦，面青形瘦，舌淡苔白，脉沉细弦。询其病史，发病3年，历经中西药治疗不效，耗资三千余元，已无信心和能力继续治疗。按其病久形怯，晨泻肢冷，乃知脾肾阳虚，中气不足，但脐下痛而拒重按，脉弦，乃“虚中挟实”，即“大实有赢状”者是也。非下之难以除其寒积，遂拟温补脾肾、泻积培中之剂，方用大黄附子汤加味：大黄(后下)15g，附子(先煎)15g，细辛6g，黄芪30g，枳壳12g，水煎服。
药后腹痛甚，泻下2次，皆为白色粘冻，精神疲惫，患者自述心中空空而慌，气短懒言，腹部按之仍痛。知其中气受挫，但实邪未尽，改服独参汤：人参25g，水煎频服。次日精神好转，心慌气短已除，续进独参汤1剂以扶助中气，3小时后服大黄附子汤：大黄15g，附子15g，细辛3g，先以温水浸泡40分钟，头煎煮沸2～5分钟后滤出药液，二煎文火煮沸40～60分钟后滤出药液，两煎兑服。
药后泻下3次，前两次为大量白色粘冻物，第3次泻下物赤白相杂，并伴绕脐疼痛，泻后痛止，唯神疲体倦，舌淡少苔，脉沉细弱，改服补中益气汤10剂。后用补中益气丸与香砂养胃丸兼服，以巩固治疗。2月后随访体健如常。(上两案见国医论坛1992；(3)：13)
按语：(原按)大黄附子汤本治寒疝实证，但就临床而论，只要病机为寒实，病人虽无腹满大便不通，甚或泻、痢等症，仍可用其温下。案九为年少弱女，病情迁延，正虚邪存，本着祛邪而不伤正的原则，采用先攻后补之法而愈；案十则是“大实有赢状”的患者，谨遵扶正祛邪之法，攻补兼施而告痊愈。由此可见，患者虽有年龄、性别、体质以及病之久暂的不同，但其病理机制总未离乎寒积，故按照《内经》“必伏其所主，而先其所因”及“治病必求于本”的原则，皆温下之而获痊愈。
十一、黄疸(毛细胆管型肝炎)
周祯祥医案：李某某，男，42岁，渔民，1982年1月16日初诊。患者自1981年10月起不思饮食，脘胁痞胀不舒，目黄、身黄、尿黄。经某院检查，诊断为毛细胆管型肝炎，经用多种护肝西药及激素治疗，黄疸仍有加深之势。刻诊面目及全身深黄，其黄晦暗不泽，畏寒，神疲纳少，脘腹痞胀不舒，口渴不饮，舌质淡，苔白腻，脉濡细。肝功能检查：黄疸指数90，麝浊12，锌浊16，谷丙转氨酶120，白清胆红素定量9．6，血清碱性磷酸酶28，甲胎球<50。超声波探查：肝区较密微小波。证属中阳不振，湿浊内阻，脾运失责，胆液不循常道而外溢。治宜温阳泄浊，健脾助运，逐湿退黄。处方：制附子15克，细辛6克，制大黄9克，干姜6克，桂枝10克，白术、茯苓各12克，陈皮，厚朴各9克，茵陈20克。
药进5剂后，纳谷增加，腹胀脘痞减轻，恶寒亦退。原方再进lO剂，黄疸见退，精神转佳，食纳颇增，白腻之苔已化。前方大黄减为6克，制附子为9克，又服15剂，黄疸全消，精神饮食正常。复查肝功能：黄疸指数10，谷丙转氨酶52，麝浊8，锌浊12，血清胆红素定量O．9。仍以原法再进。处方：制附子6克，细辛3克，制大黄6克，炒白术9克，茯苓12克，陈皮6克，砂仁3克(后下)，茵陈15克。15剂后，诸证消失，复查肝功能正常。随访至今，已恢复渔业工作。(江苏中医1985；(1>：32～33)
按语：本例患者为渔民，中阳素虚，寒湿之邪内阻，脾胃失运而为阴黄。故取大黄附子汤温阳泄浊，合白术、茯苓、陈皮、厚朴健脾燥湿，干姜温中，桂枝温经通脉，茵陈利湿退黄，共奏温阳健脾，泄浊退黄之效。大剂辛温，附子用至15克，亦未见不良反应，足见阴寒内伏，非离照当空，岂能消散。
十二、胃柿石
邢潼关医案：李某某，男，15岁。1983年10月20日诊。因胃脘剧烈疼痛，恶心欲呕而邀余诊治。其父代述：日前连续吃了十余个软柿子，中午又吃了两碗软米饭后出现胃脘疼痛，且逐渐加剧。诊见其呈急性病容，胃脘疼痛拒按，捧腹哭叫，额头冷汗淋漓，恶心欲吐，吐之不出，欲便，便之不下，烦闷异常，舌质淡，苔白厚，脉弦紧有力。腹诊：胃脘部有一硬块，约有茶碗大，稍触之即大叫不止。据上脉症，诊为胃柿石症。法当温下，急疏大黄附子汤加味：大黄30克(后下)，附子10克，细辛9克，代赭石30克(先煎)，柿蒂炭15克。服尽三小时后，腹中声响如雷，大便畅下，夹有粘性物一块，胃脘疼痛顿止，肿块消失。后以香砂理中汤加柿蒂炭善后。(山西中医1992；<3>：35)
按语：胃柿石症，系由过食生冷柿子而致。因柿子}生寒，含鞣质成份，善收敛。多食则停滞胃中，结聚成团，经久不消而成病患。尤对脾胃虚寒与胃酸过多者最易患发。故宗“食积得热而化”之旨，方拟仲景大黄附子汤加味温通攻下，消除寒凝，便通积去则疼痛自止。
十三、癃闭(前列腺肥大)
王亚民医案：赵某，男，52岁，1987年4月5日诊。排尿余沥不尽，尿有中断，急迫不出。直肠指检前列腺增大如鸡卵。B超：前列腺左右径4．15cm，前后径3．78cm。舌淡苔白，脉沉弦。诊为前列腺肥大。证属脾肾阳虚，气化无力，湿浊内聚。治拟：温下湿浊。
药用：大黄、附子、木通各9克，细辛6克，海浮石15克，南瓜子粉1克(冲服)。连服30剂，诸症消失。B超：前列腺左右径3．18cm，前后径
1．90cm。临床治愈。
十四、水肿(狼疮肾炎)
王亚民医案：关某，男，46岁，1987年8月16日诊。病初因皮肤红斑，腰膝酸痛，下肢浮肿，尿：蛋白(++)，管型(+)，红细胞少许，被诊为“肾小球肾炎”，服五皮饮、消炎痛等不效，又因血沉95cm／h，而按风湿论治亦罔效。至查见狼疮细胞，始诊为红斑性狼疮。脉沉细无力，舌淡，苔白腻。证属阳虚湿毒内蕴。治拟：温阳利湿泻毒。
药用：生大黄、茯苓各15克，附子9克，细辛6克，白术12克，鹿角粉2克(冲服)。服6剂，大便稀溏，浮肿消退。遂改大黄为6克，附子用至15克，随症加减大青叶、地骨皮等。共服60余剂，红斑消退，尿检蛋白(±)，狼疮细胞消失。继服肾气丸以巩固疗效。至今未复发。 (上两案见四川中医1989；<4)：10)
按语：(原按)大黄附子汤中大黄苦寒泻下积滞，清泻湿热毒邪，与辛热附子配伍则“寒性散而走泄之性存”，二药配伍共奏温通泻浊之功。但临床用治此类脾肾阳虚，湿毒蕴结，虚实夹杂之疑难重症，尚有势单力薄之嫌，故笔者结合现代医学研究成果，在治疗前列腺肥大时，每于方中加入能消除前列腺初期肿胀，并有预防前列腺癌作用的南瓜子粉剂，效果尚令人满意。治肾炎水肿时常随症加入大青叶，苓、术、败酱之类，意在增强泻浊解毒之功。
十五、眩晕(美尼尔氏综合证)
钱光明医案：齐某某，女40岁，会计，1985年元月18日诊。素患美尼尔氏综合征，时常发作。1周前因感冒过劳，眩晕又作，视物旋转，卧床不敢行动，头身动则加重，呕吐痰涎，脐下2寸处胀痛，泻下清稀，纳呆，口干而欲饮，舌淡，苔白厚粘腻，脉滑缓。以痰饮作眩论治，拟金匮泽泻汤合二陈汤加钩藤、赭石、旋覆花。先后5剂，眩晕诸证未除，再察舌象，参以脐下痛证，悟此为阳虚寒实，积聚于里而胀痛；三焦痞塞，清阳不升，浊阴不降而眩晕；泻下清稀为寒结旁流，治病必求于本，予大黄附子汤加味。附子8克，生大黄10克，细辛、高丽参各6克，2剂。
药后仅轻泻1次，眩晕和脐下胀痛已减大半，舌苔褪为薄白。再2剂，诸证悉除而恢复工作。1月后近年终时工作过劳，又小犯头晕，仍与原方加味3剂，未再发作。 (浙江中医杂志1985；(8)：352)
按语：阳明腑实证有热结旁流者，今从临证中观察到寒实内结亦可有寒结旁流，切不可将泻下清稀概视为脾肾虚寒之泄泻。本例虽泻下清稀，但腹胀痛拒按，舌淡、苔白厚粘腻，其病机仍为寒实内结，故径用大黄附子汤加味攻除寒实内结，使三焦疏通，清阳得升，浊阴能降，而晕眩与诸证自除矣。
十六、不孕 刘大平医案：周某，女26岁，1987年12月20日诊。已婚4年未孕。16岁初潮，每次月经延后7天～10天，甚或淋漓不断，经量少，色紫暗，时有瘀块，并伴有经前2日小腹疼痛。痛时欲呕，纳差。某医院检查：输卵管通畅，附件及子宫无占位病变。曾多方求治；均无疗效。刻诊：面色无华，身体瘦弱，精神疲乏，小腹冷感，喜温喜按。舌淡边尖有瘀斑，苔白腻。脉沉弦细，辨证为阳虚宫寒、胞脉瘀阻，治宜温经暖宫、化瘀调经。方用大黄附子汤加味：附子(先煎)30g，细辛、制大黄各6g，肉桂、吴萸各10g，水蛭粉(兑入药汁冲服)4．5g，益母草60g。
4帖后诸症均有好转，原方加入当归、红花各15g，黄芪30g，沉香粉6g，研末加蜜制丸，每服6g，早晚分服，以图缓治。2月后复诊，月经正常，腹痛消失，嘱注意起居、饮食，保持心情舒畅。后足月顺产一男婴。(湖北中医杂志1994；<5>：51)
按语：此因寒客胞宫，瘀血内阻，导致冲任气血失调，月经未能按时而至，故不孕。投以大黄附子汤温经暖宫，化瘀调经，佐以肉桂、吴萸、水蛭、当归，使阳气复，瘀血化，任脉通，冲脉盛，气血流通，八脉温煦，则月事通调而成孕矣。
十七、紫斑(过敏性紫癜)
张广麒医案：朱某某，女，10岁，于1978年5月16日就诊。患儿一周前全身发现紫斑，经儿科诊断为过敏性紫癜欲收治入院，因家属不同意而在门诊治疗三日，又继服清热凉血活血中药二剂均无缓解。证见四肢伸侧面有大小不等之密集紫斑，下肢为多，不痛不痒，按之不退色，皮损表面光滑，无苔癣样改变。面色微黄，印堂发青，鼻头冷色白，大便三日未行，时腹疼痛，脉象弦紧，质淡苔白。证属寒实内结，脉络凝阻。处方：附片30克，大黄15克，细辛6克，当归10克。服用1剂后，大便通畅，腹痛止，四肢鼻准转温，紫斑明显消散，再服1剂，紫斑全消。 (云南中医杂志1983；<3>：23)
按语：(原按)笔者曾随我科廖溶泉主任到儿科会诊过一例过敏性紫癜病儿。廖老凭患儿面青肢冷，腹痛大便秘结辨为寒实内结而以大黄附子汤二剂，药未尽剂而病便豁然而愈。过敏性紫癜常与寒冷刺激损伤脾胃有关，而阳明经为十二经之海，乃多气多血之经。胃经受损，络脉伤而血外溢则易出现紫斑。方中附子、细辛温经散寒止痛，附子又能“通经脉之寒瘀”(黄元御《长沙药解》)；大黄泻实攻下又可活血下瘀；当归活血行血且具润下之功，共奏温经散寒，行瘀泻实之效。据现代药理研究，大黄有抑制过敏介质的释放，抑制体液免疫反应及收敛、止血的作用。附子能提高机体的免疫能力，二者配合，则过敏性紫癜的变态反应过程明显受抑制及被扰乱，病自然获愈。
十八、湿疹 张广麒医案：陈某某，女，27岁，1981年11月8日来诊。患慢性湿疹3年，发作无定时，四季皆有，无明显诱因，多番治疗获效不显，三天前因急性扁桃腺炎后呈急性发作。皮疹密布集簇成片，呈红色斑丘疹状，高出于皮肤，以暴露部位多见，红肿灼热痒甚，颜面及下肢有搔破结痂及少量渗出液，杂有脓疮样损害。大便干难解，口于但不思饮，近年来月事延期，经量少、色黑，少腹经常冷痛，畏寒，四肢厥冷。舌质淡夹青，苔白薄。脉象沉弦。证属寒实内结，营卫(气血)不调。处方：附片15克，细辛6克，大黄15克，桂枝12克，白芍10克，土茯苓20克。
服2剂后，大便通畅，肢冷畏寒近愈，皮疹红肿灼痒减半。继方加绿豆20克，再服2剂，灼痒痛止，湿疹基本干萎转为晦暗。继以桂枝汤加绿豆、赤小豆、苡仁、土茯苓2剂，湿疹痊愈，留下色素沉着疤痕。(云南中医杂志1983；(3)：23～24)
按语：患者得病三年，除皮肤科用药外，中药多为清热解毒、凉血活血、祛风除湿之品，鲜有养血安神、调肝益脾之味。皮疹顽固，发作频繁，每次发作均须中西药治疗二周多方能逐渐缓解。该案数用寒凉而损伤中阳，又因咽痛贪凉饮冷致寒湿内结，故主以大黄附子汤温经散寒，攻实泻下。因兼冲任不调，而加桂枝、白芍调营卫及温经敛阴和阳，佐土茯苓清热除湿解毒，获效甚捷。
十九、药物疮疹(药物过敏性皮炎)
张广麒医案：蔡某某，男，26岁，5天前因感冒咽痛大量服用牛黄解毒片、羚翘解毒片、喉症丸等3日，症状减轻。因求效心切，又加服长效磺胺致过敏。经抗组织胺类药物等脱敏治疗无效，于1979年6月15日来诊。证见口唇红肿有多个疱疹，个别已溃烂流少量黄水，颜面轻度红肿，四肢有散在红色斑点状皮疹。大便干燥，每日一行，腹时阵痛，舌苔白腻，舌尖红，脉弦紧有力。辨为风毒外侵，实热内结而主以防风通圣汤二剂。服药后症无缓解，反致腹痛加剧，痛时拒按，大便三日不解。思其过敏前一直过用寒凉，中阳受伤，阴寒内生，加之咽痛又适值气候炎热之际，贪凉过食生冷，致寒湿内结。再诊其颜面虽红肿，但触之皮肤并无灼热，四肢指(趾)端反而厥冷，小便清如常，这些均非热毒之候。故转按寒实内结、阴毒外乘为治。处方：大黄15克，附片15克，细辛6克，升麻10克，土茯苓20克，紫草6克。
服药2剂，腹痛止，大便正常，四肢转温，颜面红肿及四肢皮疹明显消散，口唇疱疹未再溃烂且明显萎缩。加赤小豆15克再服1剂，诸症近愈，转调气阴收功。(云南中医杂志1983；<3>：24)
按语：先治之误，在于未明寒热，草率从诊。执红肿、腹痛便秘属火热之念，忽略了其红肿不热、肢反厥冷、小便清、脉弦紧等寒象，及病初服药情况，错以苦寒泻实反致寒结更甚而病增无减。
赤丸
【方药】茯苓四两(12克)
乌头二两(炮)(6克)
半夏四两(洗)(一方用桂)(12克)细辛一两(3克)
【用法】上四味，末之，内真朱为色，炼蜜丸如麻子大，先食酒饮下三丸，日再夜一服；不知，稍增之，以知为度(现代用法：研末，蜜丸朱砂为衣，每服1克，日服二次，不知，稍加)。
【原文】寒气厥逆，赤丸主之。(腹满寒疝宿食病脉证治第十·十六)
【解说】赤丸主治寒饮腹痛之证，缘由脾肾阳虚，寒饮上逆所致。其临床表现除四肢厥冷外，当有腹痛、呕吐、心下动悸等症。赤丸内用乌头、细辛，以驱散沉寒痼冷；用半夏、茯苓以逐饮宁心；加用朱砂以重镇降逆。方中乌头与半夏相反而同用，是取其相反相成，则散寒逐饮之力更宏。实践证明，服赤丸后腹中多有温热感，而并无不良反应。
【运用】
一、风痰内动
石季竹医案：石某某，男，4岁。患结核性脑膜炎而入院治疗。请石季竹老师中医会诊：患儿昏迷不醒，痰声漉漉，双目斜视，四肢厥冷，时而抽搐。苔白微腻，指纹青黯。乃属痰浊蒙闭心包，肝风内动。宜《金匮》赤丸方损益：制川乌、法半夏、石菖蒲各6克，云苓9克，细辛1克，远志5克，生姜汁5滴，竹沥10滴。2帖后，吐出小半碗痰涎，神清厥回，肝风遂平。续经中西药治疗3月而愈。(上海中医药杂志1983；(11)：39)
按语：寒饮内生，饮聚成痰，痰浊上扰，引动肝风，此风内起于寒饮，其辨证眼目为苔白微腻，指纹青黯。若见舌红苔黄，指纹青紫，则为热极生风，断不可用赤丸治之。
二、胸痹(急性心肌梗塞)
贺念曾医案：赵某某，男，63岁，1984年11月13日初诊。是日早餐时，突然胸窒暴痛，头汗淋淋，昏倒在地，面苍肢冷，短气不足以息，移时方醒，急送至医院。患者胸痛如揪，脉寸关微弱，尺部小紧而涩，间有结代，唇青，舌淡晦苔薄白，目光晕滞乏神。心电图示：急性心肌梗塞(前间壁)。急给输氧，肌注度冷丁100毫克，参附注射液2支，合服麝香保心丸2粒。针膻中、气海、双内关，得气后加大艾壮灸半小时，同时以《金匮要略》赤丸合人参汤化裁急煎与服。处方：乌头10克，细辛10克，红参20克，半夏15克，茯苓15克，干姜10克，川椒10克，炙甘草10克，两小时服一煎。
下午4时，疼减气匀，肢暖色活。上方易乌头为附子15克，减红参为10克，去干姜，加白芍12克。四小时服一煎。夜12时，疼除，脉不紧，结代少，仍迟涩弱。
14日按上方继服1剂，早晚两服。药后脉转缓，稍有散象。处方：红参10克，麦冬10克，五味子10克，附子10克，细辛10克，半夏15克，茯苓15克，白芍15克，炙甘草6克，3剂，日1剂。
18日，脉平缓，神安。继以上方加减出入，调治3月，康复出院。(河南中医1988；(4>：26)
按语：辨证有序，治疗得法，疗效非凡，此中医治急症之典范也。
三、心腹寒痛
张谷才医案：周某，男，28岁。患者白天因天气炎热，口渴饮大量河水，晚餐又食酸腐食物，夜宿露天乘凉，半夜突然出现心腹绞痛，呕吐饮食，四肢厥冷，脉象沉迟，舌淡苔白。寒湿内伤，中焦阳虚，治当温中散寒‘，降逆化湿。仿仲景理赤丸方意：制乌头(先煎)、甘草各4克，细辛2克，半夏、苍术各6克，太子参、茯苓各10克、生姜汁5滴(冲服)。煎200毫升，分两次服。1剂痛解呕平，再服1剂病愈。(安徽中医学院学报1983；(2)：40)
按语：本案乃贪凉露宿，食凉饮冷而发，其临证表现符合赤丸汤证，故用之不疑，竞一剂而愈。
大乌头煎
【方药】乌头大者五枚(熬，去皮，不Ⅱ父咀)(6克)
【用法】上以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水气尽，取二升，强人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服(现代用法：加白蜜60克，水煎两次，温服)。
【原文】腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。(腹满寒疝宿食病脉证治第十．十七)
【解说】本方主治寒疝之腹痛。历代论疝，名目繁多，多指睾丸疼痛或小腹痛牵引睾丸作痛。而本条所谓之寒疝，乃以腹痛为主证，正如
尤在泾《金匮翼》所说：“疝者，痛也，不特睾丸肿痛为疝，即腹中攻击作痛，控引上下者，亦得名疝。”若疝病遇寒即发，即为寒疝。由于
阴寒内盛，搏结不散，阳气不行，故见绕脐疼痛，手足厥冷，冷汗自出，其脉沉紧，用大乌头煎以破积散寒止痛。乌头其性大辛大热，临床常用本品拔除沉寒痼冷，对腹痛肢冷、脉来沉紧的寒疝最为适宜。但因有毒，故在方中加入白蜜以制其毒性，同时又可延长其药效。从仲景方后所云可以看出，乌头药性的峻烈力猛，用时应严格掌握用量，慎防中毒。
【运用】
一、疝瘕 吉益东洞医案：京师，界街之商人井筒屋播磨家之仆，年70余，自壮年患疝瘕，十日、五日必一发。壬午秋大发，腰脚挛急，阴卵偏大，而欲入腹，绞痛不可忍，众医皆以为必死。先生诊之，作大乌头煎(每剂重24克)，使饮之。斯须，瞑眩气绝，又顷之，心腹鸣动，吐水数升即复原，且后不再发。(《皇汉医学》1956：664)
按语：本案出现了药后瞑眩现象，说明“药不瞑眩，厥疾不瘳”之现，确有见底。
二、寒疝(胃肠神经官能证)
魏龙骧医案：1973年6月间，有干部沈某，年50余岁，有多年宿恙，为阵发性腹痛，因旧病复发，自外地来京住我院。1959年曾在我院做阑尾炎手术，术后并无异常。此次诊为“胃肠神经官能症”。自述每发皆与寒冷疲劳有关。其证，腹痛频作，痛无定位，惟多在脐周围一带，喜温可按，痛甚以至汗大出。查舌质淡，苔薄腻而滑，脉沉弦。诊系寒气内结，阳气不运。寒则凝泣，热则流通。寒者热之，是为正治。曾投理中汤，药力尚轻，若不胜病。非大乌头煎不可，故先小其量以消息之。乌头用4．5克，以药房蜜煎不便，盖蜜者缓其毒也，权以黑豆、甘草以代之。2剂后，腹痛未作，汗亦未出，知药证相符，乌头加至9克。4剂后复诊，腹痛已止，只腹部微有不适而已。第见腻苔已化，舌转嫩红，弦脉缓和，知沉寒痼冷得乌头大热之品，焕然冰释矣。病者月余痊愈出院。(新医药学杂志1978；(12>：16)
按语：绕脐腹痛，痛甚汗出，脉象沉弦，大乌头煎证俱备，故投之立效。所憾药房蜜煎不便，权以黑豆、甘草代之，否则，取效更捷矣。