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简 介:纵览古今医家运用经方、时方的独到经验,从而博采众长,开阔思路,提高自己的临床疗效。
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大黄附子汤
【方药】大黄三两(9克)附子三枚(炮)(15克)
细辛二两(6克)
【用法】上三味,以水五升,煮取二升,分温三服;若强人煮取二升半,分瘟三服。服后如人行四、五里,进一服(现代用法:水煎两次,温服)。
【原文】胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。(腹满寒疝宿食病脉证治第十·十五)
【解说】本证为寒实内结之证,临床以胁腹疼痛、大便不通、脉象紧弦为主要表现,尚伴有畏寒肢冷,舌苔白滑或白厚腻等症。治疗本证,非温不能散其寒,非下不能去其结。大黄附子汤用附子、细辛以温经散寒,用大黄通下里实。方中附子用量宜大于大黄,否则,阴寒凝滞不解,徒下无功。临床上,凡属寒实内结之候,皆可应用本方。
【运用】
一、寒积腹痛
赵守真医案:钟大满,腹痛有年,理中四逆辈皆已服之,间或可止。但痛发不常,或一月数发,或二月一发,每痛多为饮食寒冷之所诱致。自常以胡椒末用姜汤冲服,痛得暂解。一日,彼晤余戚家,谈其痼疾之异,乞为诊之。脉沉而弦紧,舌白润无苔,按其腹有微痛,痛时牵及腰胁,大便间日1次,少而不畅,小便如常。吾曰:“君病属阴寒积聚,非温不能已其寒,非下不能荡其积,是宜温下并行,而前服理中辈无功者,仅祛寒而不逐积耳。依吾法两剂可愈。”彼曰:“吾固知先生善治异疾,倘得愈,感且不忘。”即书予大黄附子汤:大黄19.克,乌附9克,细辛4.5克。并曰:“此为《金匮》成方,屡用有效,不可为外言所惑也。”后半
年相晤,据云:“果两剂而瘥”。(《治验回忆录》1962:50)
按语:腹痛每因饮食寒冷诱发,又见脉弦紧,舌苔白润,经久不愈,服温药稍缓,此阴寒凝结成实也,故但服理中四逆辈,虽已其寒而不能去其实,隔鞋搔痒终不愈也。当以温中兼通,下其内结,方能奏效,用大黄附子汤正为对证之方,“果两剂而瘥”。
二、寒结腑实(粘连性肠梗阻)
孙自文医案:李某,男,68岁。3年来因阑尾炎术后肠粘连致肠梗阻,曾反复手术3次。近半月腹胀疼痛拒按,大便不下,反复灌肠无效,病人拒绝再次手术,改服中药治疗。诊见表情抑郁,腹胀如鼓,肠型可见,十余日大便未解,四肢欠温,舌质暗淡,苔白厚,脉弦而沉。腹部X光透视诊为粘连性肠梗阻。中医辩证属阳虚脏寒,腑气不通。治宜温阳散寒通腑。方用大黄附子汤:大黄20g(后下),附片10g(久煎),细辛6g,水煎日服1剂。药后2小时矢气频作,腹胀好转。2剂后,便下数枚燥屎,腹胀疼痛若失,梗阻解除。(国医论坛1992;(2):14)
按语:患者年老体虚,加之多次手术,中阳之气竭乏,寒邪壅结在里,气机升降失常,故见腹胀疼痛便闭诸症。大黄通腑泻实,附子、细辛温阳散寒,诸药合用,切中病机,故使顽疾得除。
三、右胁痛
赵明锐医案:王某某,男,12岁。患儿开始患腹胀,起初是午后胀,以后即整日胀。约1个多月以后,伴阵发性的右胁下疼。该父是医师,曾给予对证治疗,证状毫无改善。后腹胀胁痛继续增重,患儿体质也日渐衰弱。以后经历了省、市的各大医院及中医研究所等8个医院的治疗,诊断意见不能统一,有的医院考虑为肝炎,或肝脓疡,或肝癌,有的医院考虑为胆囊结石或腹膜炎等,经服药打针治疗2个月,俱不见效。患儿就诊时已是发病以后将近3个多月。腹胀经市中医研究所服中药治疗已好转(药物不详),惟右胁痛增剧,部位在乳根下距腹中线5分,平均每数10分钟即发作1次,日夜数十次发作,剧痛难忍,满床打滚,汗出淋漓,面色口唇觥白,二三分钟以后即自行缓解,每于发作以后精神更加疲惫不堪。脉浮数无力,舌淡,苔薄。胃纳尚可,二便正常。投以大黄附子汤2剂。附子6克,细辛3克,大黄10克。服药以后其病若失,观察数月概未发作,共花费2角4分钱。(《经方发挥》1982年版)
按语:本案抓住右胁痛(“胁下偏痛”)这一主证,又见患儿口唇白,精神疲惫,舌淡苔薄,脉浮数无力,一派阳虚寒盛之候,虽二便正常,亦不影响使用大黄附子汤,竟2剂而愈。可见使用经方重在抓住病机,而非一脉一证之得失。同时,证明本方为治疗寒实内结胁下偏痛之良方,且价格低廉,值得继承、光大。
四、胃脘痛(胆囊炎、胆结石)
刘天鉴医案:尹某,女性,32岁。患胃脘痛反复发作已3年多,每因劳累、受凉或饮食不节而发。在县人民医院多次拍片检查为:胆囊炎、胆石症。患者不同意手术,经中西药治疗,时缓时剧。1965年3月间,其痛大发作,上中脘部疼痛,牵引胸背,持续钝痛,阵发性加剧,呕吐食物残渣及涎沫,呕吐后,其痛不减,抬来我处诊治。患者锁眉焦急,面带暗晦,时时哀号,声音壮厉,舌苔薄白,质淡红而润。按其腹部上中脘痛甚,上脘偏右按之痛更剧,小溲清长,大便灰白色而不畅,诊其脉弦紧,此系寒气滞结,阴邪凝聚为患。法以辛热散其寒积,以温通逐其阴凝。拟用:熟附,细辛,大黄,川椒,制川乌。服3剂。服后疼痛顿除,呕吐平复。越日复诊:其脉紧象未除,继服原方2剂,以清除寒凝之陈积,半载后,病不复发。(《湖南省老中医医案选·第一辑》1980年)
按语:胃脘痛,尤以上脘偏右按之更甚,大便不畅,其脉弦紧,符合大黄附子汤证.。以其中寒而呕,故加川椒、川乌以温中散寒止呕。
五、蛔厥(胆道蛔虫)
孙自文医案:管某,女,14岁。发作性上腹部钻顶样疼痛3年,加重4天。B超示:胆总管扩张。考虑为蛔虫致胆总管梗阻,经解痉、抗菌、抗寄生虫及利胆等西药治疗,未见好转。病人现仍上腹部阵发性剧烈绞痛,同时伴有包块隆起,四肢清冷,寒战,目睛黄染,呕吐清水,大便数日未下,舌质暗、苔白厚,脉弦。诊为蛔厥。用大黄附子汤加味:大黄20g(后入),附片9g(久煎),细辛6g,白芍24g,甘草6g,水煎日服1剂。1剂后疼痛减轻,手足温和。2剂后,便下蛔虫数条,诸症好转,思食安卧。续调理周余,黄疸消退,病获痊愈。(国医论坛1992;<2):14)
按语:此案为蛔厥。方中大黄苦寒,能通能降,使虫体安静,且能促进胆汁分泌,使胆道收缩,有利于虫体排出;附子、细辛大辛大热,温阳散寒安蛔,麻醉虫体;白芍、甘草缓急止痛。药证合拍,故能获效。
六、右侧腰腹痛
李发枝医案:杨某某,男30岁,1986年5月20日初诊。患左侧腰痛遇寒加重年余,一月前经按摩腰痛稍减。近半月来左侧腰部仍痛,伴见左小腹及左股内侧拘急疼痛,遇寒则痛甚,且站立时排尿不出,必取蹲位始可小便,无尿频、尿急及尿痛,小便色微黄,大便稍硬,日一次,饮食正常;脉沉弦,舌质淡暗,苔白厚。七天前曾在某医院化验尿常规(一),拍肾及膀胱X平片无异常发现。证属寒邪客于足少阴、厥阴二经,以致经脉不畅,膀胱开阖失度,治当温经散寒,兼以行瘀。处方:制附子30克,细辛10克,大黄10克,2剂,每日1剂,水煎(文火久煎)服。
1986年5月23日复诊:服上方后,大便溏泻日2—3次,昨夜12时许,突感左侧阴囊阵缩疼痛,持续约半小时后,于阴囊疼痛处汗出如洗,继而腰、少腹、股内侧疼痛顿减,小便时站立亦能排出。继服上方2剂。药后诸症悉除,随访至今未再复发。(河南中医1987;(6>:20)
按语:本案辨证眼目为腰腹痛遇寒加重,大便硬,舌淡暗,苔白厚,脉沉弦,寒实内结之象,径用大黄附子汤泻下大便而愈。
七、腰腿痛(坐骨神经痛)
邢潼关医案:何某某,男52岁,农民,1981年12月18日诊。数月前因夜浇小麦后即觉右侧腰胯疼痛,放射至腿足。经某医院外科诊为:坐骨神经痛。迭经针灸、中西药治疗皆罔效,来所诊治。患者自述由腰胯向腿足放射性疼痛,且行走困难,伴肢体倦怠,形寒肢冷,腰胯部尤甚。诊见面色萎黄,舌淡白,苔白腻,脉细涩。此乃寒痹之症,风寒湿三气杂至而患。法宜温经散寒止痛,方拟大黄附子汤加减:附子30克(先煎40分钟),细辛9克,大黄6克,鸡血藤30克,川牛膝24克,制川草乌各9克。服2剂后,即觉痛处有温热感,且疼痛减轻,又以原方加二仙、当归、丹参、乳香、没药、白芥子等,经治二月而愈,追访二年未复发。(山西中医1992;<3):36)
按语:风寒湿凝滞经脉,著于腰胯之间,尽管大便不硬,亦可用大黄攻下瘀血也。
八、腹胀(胃下垂)
周祯祥医案:黄某某,女48岁,工人。1981年3月28日初诊。近四年来,每日腹部胀满不舒,食入撑胀尤甚,久立则有下坠感,大便艰难,三、四日甚至七、八日方行,渐至饮食减少,形体消瘦。曾作上消化道钡餐透视,示胃下极位于髂脊线下18公分,钡剂灌肠透视未见异常,诊断为胃下垂。多方求治,经用补中益气、消导和中、芳香运脾等法均罔效。来我科诊治时,曾处以大剂枳术汤,腹胀便难如故。今诊其脉细而无力,观其舌质淡而有齿印,按其左下腹部有粪块累累,时已值阳升春暖,仍感畏寒肢冷。证属阳气不足,中焦失运,气机壅滞,传导无力。治宜温阳以助脾运,通便而调气机。处方:淡附片12克,细辛5克,制大黄9克,干姜6克,砂仁3克(后下),陈皮9克,木香6克。
上方服5剂后大便畅行,腹胀亦减,纳谷渐增。遂以原法增损调治两月,腹胀全消,饮食正常,大便自调,体重增加。,同年12月,再作上消化道钡餐透视,胃下极在髂脊线下1公分。随访至今,未见复发。(江苏中医1985;:32)
按语:腹胀、便秘病因多端,此案系中阳不足,胃肠气机痹阻,大肠传导无力之故。方取附子、细辛温阳调气机,制大黄通便降浊气,更增干姜温运中阳,砂仁醒脾开胃,陈皮、木香调达气机。药后脾胃阳气得运,升降得调,故诸证告失。
九、腹泻
刘昭坤医案:李某,女,18岁,学生。自诉患腹泻半年,大便稀薄,偶杂白色粘冻物,日行3~6次,伴有脐下或绕脐疼痛,得暖痛减,重按痛甚,食少形瘦,面色青黄,舌质淡,苔白厚,脉沉细弦。询其病史,知患者于去年10月下旬一晚从校归家,见有烘柿,随食6个,次日便腹痛泄泻,不欲饮食。经西药治疗腹泻次数减少,但未转正常,曾服中药数10剂,多为温中散寒,健脾止泻之剂,病情有增无减。病情反复,拖延至今。余综其证因:秋末夜食生冷难消水果后卧床休息,加之素体脾阳不振,复为寒邪所伤,且积而不去,致中焦运化失常,遂发为腹泻。延治半年,中气已虚,但证有腹痛拒按,舌苔白厚,脉象沉弦,知其虚中挟实,寒积未除。治宜攻补兼施,祛
邪为主。方拟加味大黄附子汤:大黄(后下)15g,附子(先煎)15g,细辛4g,党参20g,沉香1g(冲服),水煎服。
药后腹痛甚,肠鸣不已,泻下稀便4次。再诊,苔仍厚,脉沉弦,脐周有压痛,此乃积滞未除,继下之,上方改大黄20g,加枳实10g,煎服如前法。药后大便2次,除大量粘冻样稀便外,尚有5枚如枣大之硬粪块,以白粘物包裹,并带有少量血丝。三诊,其脉沉细弱,脐周按之不痛,神疲体倦,但欲进饮食,嘱其家属给小米粥饮之,并处以补中益气汤5剂,隔日1剂,以善其后。患者遵嘱,注意饮食、慎劳倦,一月后体复如前。
十、久痢
刘昭坤医案:张某0男48岁,农民,1980年8月14日初诊。自诉白痢杂稀便,日作2~4次,脐下隐痛,伴有下坠感,得温则舒,但拒重按,每日五更时分必穿衣登厕,伴畏寒肢冷,腰酸体倦,面青形瘦,舌淡苔白,脉沉细弦。询其病史,发病3年,历经中西药治疗不效,耗资三千余元,已无信心和能力继续治疗。按其病久形怯,晨泻肢冷,乃知脾肾阳虚,中气不足,但脐下痛而拒重按,脉弦,乃“虚中挟实”,即“大实有赢状”者是也。非下之难以除其寒积,遂拟温补脾肾、泻积培中之剂,方用大黄附子汤加味:大黄(后下)15g,附子(先煎)15g,细辛6g,黄芪30g,枳壳12g,水煎服。
药后腹痛甚,泻下2次,皆为白色粘冻,精神疲惫,患者自述心中空空而慌,气短懒言,腹部按之仍痛。知其中气受挫,但实邪未尽,改服独参汤:人参25g,水煎频服。次日精神好转,心慌气短已除,续进独参汤1剂以扶助中气,3小时后服大黄附子汤:大黄15g,附子15g,细辛3g,先以温水浸泡40分钟,头煎煮沸2~5分钟后滤出药液,二煎文火煮沸40~60分钟后滤出药液,两煎兑服。
药后泻下3次,前两次为大量白色粘冻物,第3次泻下物赤白相杂,并伴绕脐疼痛,泻后痛止,唯神疲体倦,舌淡少苔,脉沉细弱,改服补中益气汤10剂。后用补中益气丸与香砂养胃丸兼服,以巩固治疗。2月后随访体健如常。(上两案见国医论坛1992;(3):13)
按语:(原按)大黄附子汤本治寒疝实证,但就临床而论,只要病机为寒实,病人虽无腹满大便不通,甚或泻、痢等症,仍可用其温下。案九为年少弱女,病情迁延,正虚邪存,本着祛邪而不伤正的原则,采用先攻后补之法而愈;案十则是“大实有赢状”的患者,谨遵扶正祛邪之法,攻补兼施而告痊愈。由此可见,患者虽有年龄、性别、体质以及病之久暂的不同,但其病理机制总未离乎寒积,故按照《内经》“必伏其所主,而先其所因”及“治病必求于本”的原则,皆温下之而获痊愈。
十一、黄疸(毛细胆管型肝炎)
周祯祥医案:李某某,男,42岁,渔民,1982年1月16日初诊。患者自1981年10月起不思饮食,脘胁痞胀不舒,目黄、身黄、尿黄。经某院检查,诊断为毛细胆管型肝炎,经用多种护肝西药及激素治疗,黄疸仍有加深之势。刻诊面目及全身深黄,其黄晦暗不泽,畏寒,神疲纳少,脘腹痞胀不舒,口渴不饮,舌质淡,苔白腻,脉濡细。肝功能检查:黄疸指数90,麝浊12,锌浊16,谷丙转氨酶120,白清胆红素定量9.6,血清碱性磷酸酶28,甲胎球<50。超声波探查:肝区较密微小波。证属中阳不振,湿浊内阻,脾运失责,胆液不循常道而外溢。治宜温阳泄浊,健脾助运,逐湿退黄。处方:制附子15克,细辛6克,制大黄9克,干姜6克,桂枝10克,白术、茯苓各12克,陈皮,厚朴各9克,茵陈20克。
药进5剂后,纳谷增加,腹胀脘痞减轻,恶寒亦退。原方再进lO剂,黄疸见退,精神转佳,食纳颇增,白腻之苔已化。前方大黄减为6克,制附子为9克,又服15剂,黄疸全消,精神饮食正常。复查肝功能:黄疸指数10,谷丙转氨酶52,麝浊8,锌浊12,血清胆红素定量O.9。仍以原法再进。处方:制附子6克,细辛3克,制大黄6克,炒白术9克,茯苓12克,陈皮6克,砂仁3克(后下),茵陈15克。15剂后,诸证消失,复查肝功能正常。随访至今,已恢复渔业工作。(江苏中医1985;(1>:32~33)
按语:本例患者为渔民,中阳素虚,寒湿之邪内阻,脾胃失运而为阴黄。故取大黄附子汤温阳泄浊,合白术、茯苓、陈皮、厚朴健脾燥湿,干姜温中,桂枝温经通脉,茵陈利湿退黄,共奏温阳健脾,泄浊退黄之效。大剂辛温,附子用至15克,亦未见不良反应,足见阴寒内伏,非离照当空,岂能消散。
十二、胃柿石
邢潼关医案:李某某,男,15岁。1983年10月20日诊。因胃脘剧烈疼痛,恶心欲呕而邀余诊治。其父代述:日前连续吃了十余个软柿子,中午又吃了两碗软米饭后出现胃脘疼痛,且逐渐加剧。诊见其呈急性病容,胃脘疼痛拒按,捧腹哭叫,额头冷汗淋漓,恶心欲吐,吐之不出,欲便,便之不下,烦闷异常,舌质淡,苔白厚,脉弦紧有力。腹诊:胃脘部有一硬块,约有茶碗大,稍触之即大叫不止。据上脉症,诊为胃柿石症。法当温下,急疏大黄附子汤加味:大黄30克(后下),附子10克,细辛9克,代赭石30克(先煎),柿蒂炭15克。服尽三小时后,腹中声响如雷,大便畅下,夹有粘性物一块,胃脘疼痛顿止,肿块消失。后以香砂理中汤加柿蒂炭善后。(山西中医1992;<3>:35)
按语:胃柿石症,系由过食生冷柿子而致。因柿子}生寒,含鞣质成份,善收敛。多食则停滞胃中,结聚成团,经久不消而成病患。尤对脾胃虚寒与胃酸过多者最易患发。故宗“食积得热而化”之旨,方拟仲景大黄附子汤加味温通攻下,消除寒凝,便通积去则疼痛自止。
十三、癃闭(前列腺肥大)
王亚民医案:赵某,男,52岁,1987年4月5日诊。排尿余沥不尽,尿有中断,急迫不出。直肠指检前列腺增大如鸡卵。B超:前列腺左右径4.15cm,前后径3.78cm。舌淡苔白,脉沉弦。诊为前列腺肥大。证属脾肾阳虚,气化无力,湿浊内聚。治拟:温下湿浊。
药用:大黄、附子、木通各9克,细辛6克,海浮石15克,南瓜子粉1克(冲服)。连服30剂,诸症消失。B超:前列腺左右径3.18cm,前后径
1.90cm。临床治愈。
十四、水肿(狼疮肾炎)
王亚民医案:关某,男,46岁,1987年8月16日诊。病初因皮肤红斑,腰膝酸痛,下肢浮肿,尿:蛋白(++),管型(+),红细胞少许,被诊为“肾小球肾炎”,服五皮饮、消炎痛等不效,又因血沉95cm/h,而按风湿论治亦罔效。至查见狼疮细胞,始诊为红斑性狼疮。脉沉细无力,舌淡,苔白腻。证属阳虚湿毒内蕴。治拟:温阳利湿泻毒。
药用:生大黄、茯苓各15克,附子9克,细辛6克,白术12克,鹿角粉2克(冲服)。服6剂,大便稀溏,浮肿消退。遂改大黄为6克,附子用至15克,随症加减大青叶、地骨皮等。共服60余剂,红斑消退,尿检蛋白(±),狼疮细胞消失。继服肾气丸以巩固疗效。至今未复发。 (上两案见四川中医1989;<4):10)
按语:(原按)大黄附子汤中大黄苦寒泻下积滞,清泻湿热毒邪,与辛热附子配伍则“寒性散而走泄之性存”,二药配伍共奏温通泻浊之功。但临床用治此类脾肾阳虚,湿毒蕴结,虚实夹杂之疑难重症,尚有势单力薄之嫌,故笔者结合现代医学研究成果,在治疗前列腺肥大时,每于方中加入能消除前列腺初期肿胀,并有预防前列腺癌作用的南瓜子粉剂,效果尚令人满意。治肾炎水肿时常随症加入大青叶,苓、术、败酱之类,意在增强泻浊解毒之功。
十五、眩晕(美尼尔氏综合证)
钱光明医案:齐某某,女40岁,会计,1985年元月18日诊。素患美尼尔氏综合征,时常发作。1周前因感冒过劳,眩晕又作,视物旋转,卧床不敢行动,头身动则加重,呕吐痰涎,脐下2寸处胀痛,泻下清稀,纳呆,口干而欲饮,舌淡,苔白厚粘腻,脉滑缓。以痰饮作眩论治,拟金匮泽泻汤合二陈汤加钩藤、赭石、旋覆花。先后5剂,眩晕诸证未除,再察舌象,参以脐下痛证,悟此为阳虚寒实,积聚于里而胀痛;三焦痞塞,清阳不升,浊阴不降而眩晕;泻下清稀为寒结旁流,治病必求于本,予大黄附子汤加味。附子8克,生大黄10克,细辛、高丽参各6克,2剂。
药后仅轻泻1次,眩晕和脐下胀痛已减大半,舌苔褪为薄白。再2剂,诸证悉除而恢复工作。1月后近年终时工作过劳,又小犯头晕,仍与原方加味3剂,未再发作。 (浙江中医杂志1985;(8):352)
按语:阳明腑实证有热结旁流者,今从临证中观察到寒实内结亦可有寒结旁流,切不可将泻下清稀概视为脾肾虚寒之泄泻。本例虽泻下清稀,但腹胀痛拒按,舌淡、苔白厚粘腻,其病机仍为寒实内结,故径用大黄附子汤加味攻除寒实内结,使三焦疏通,清阳得升,浊阴能降,而晕眩与诸证自除矣。
十六、不孕 刘大平医案:周某,女26岁,1987年12月20日诊。已婚4年未孕。16岁初潮,每次月经延后7天~10天,甚或淋漓不断,经量少,色紫暗,时有瘀块,并伴有经前2日小腹疼痛。痛时欲呕,纳差。某医院检查:输卵管通畅,附件及子宫无占位病变。曾多方求治;均无疗效。刻诊:面色无华,身体瘦弱,精神疲乏,小腹冷感,喜温喜按。舌淡边尖有瘀斑,苔白腻。脉沉弦细,辨证为阳虚宫寒、胞脉瘀阻,治宜温经暖宫、化瘀调经。方用大黄附子汤加味:附子(先煎)30g,细辛、制大黄各6g,肉桂、吴萸各10g,水蛭粉(兑入药汁冲服)4.5g,益母草60g。
4帖后诸症均有好转,原方加入当归、红花各15g,黄芪30g,沉香粉6g,研末加蜜制丸,每服6g,早晚分服,以图缓治。2月后复诊,月经正常,腹痛消失,嘱注意起居、饮食,保持心情舒畅。后足月顺产一男婴。(湖北中医杂志1994;<5>:51)
按语:此因寒客胞宫,瘀血内阻,导致冲任气血失调,月经未能按时而至,故不孕。投以大黄附子汤温经暖宫,化瘀调经,佐以肉桂、吴萸、水蛭、当归,使阳气复,瘀血化,任脉通,冲脉盛,气血流通,八脉温煦,则月事通调而成孕矣。
十七、紫斑(过敏性紫癜)
张广麒医案:朱某某,女,10岁,于1978年5月16日就诊。患儿一周前全身发现紫斑,经儿科诊断为过敏性紫癜欲收治入院,因家属不同意而在门诊治疗三日,又继服清热凉血活血中药二剂均无缓解。证见四肢伸侧面有大小不等之密集紫斑,下肢为多,不痛不痒,按之不退色,皮损表面光滑,无苔癣样改变。面色微黄,印堂发青,鼻头冷色白,大便三日未行,时腹疼痛,脉象弦紧,质淡苔白。证属寒实内结,脉络凝阻。处方:附片30克,大黄15克,细辛6克,当归10克。服用1剂后,大便通畅,腹痛止,四肢鼻准转温,紫斑明显消散,再服1剂,紫斑全消。 (云南中医杂志1983;<3>:23)
按语:(原按)笔者曾随我科廖溶泉主任到儿科会诊过一例过敏性紫癜病儿。廖老凭患儿面青肢冷,腹痛大便秘结辨为寒实内结而以大黄附子汤二剂,药未尽剂而病便豁然而愈。过敏性紫癜常与寒冷刺激损伤脾胃有关,而阳明经为十二经之海,乃多气多血之经。胃经受损,络脉伤而血外溢则易出现紫斑。方中附子、细辛温经散寒止痛,附子又能“通经脉之寒瘀”(黄元御《长沙药解》);大黄泻实攻下又可活血下瘀;当归活血行血且具润下之功,共奏温经散寒,行瘀泻实之效。据现代药理研究,大黄有抑制过敏介质的释放,抑制体液免疫反应及收敛、止血的作用。附子能提高机体的免疫能力,二者配合,则过敏性紫癜的变态反应过程明显受抑制及被扰乱,病自然获愈。
十八、湿疹 张广麒医案:陈某某,女,27岁,1981年11月8日来诊。患慢性湿疹3年,发作无定时,四季皆有,无明显诱因,多番治疗获效不显,三天前因急性扁桃腺炎后呈急性发作。皮疹密布集簇成片,呈红色斑丘疹状,高出于皮肤,以暴露部位多见,红肿灼热痒甚,颜面及下肢有搔破结痂及少量渗出液,杂有脓疮样损害。大便干难解,口于但不思饮,近年来月事延期,经量少、色黑,少腹经常冷痛,畏寒,四肢厥冷。舌质淡夹青,苔白薄。脉象沉弦。证属寒实内结,营卫(气血)不调。处方:附片15克,细辛6克,大黄15克,桂枝12克,白芍10克,土茯苓20克。
服2剂后,大便通畅,肢冷畏寒近愈,皮疹红肿灼痒减半。继方加绿豆20克,再服2剂,灼痒痛止,湿疹基本干萎转为晦暗。继以桂枝汤加绿豆、赤小豆、苡仁、土茯苓2剂,湿疹痊愈,留下色素沉着疤痕。(云南中医杂志1983;(3):23~24)
按语:患者得病三年,除皮肤科用药外,中药多为清热解毒、凉血活血、祛风除湿之品,鲜有养血安神、调肝益脾之味。皮疹顽固,发作频繁,每次发作均须中西药治疗二周多方能逐渐缓解。该案数用寒凉而损伤中阳,又因咽痛贪凉饮冷致寒湿内结,故主以大黄附子汤温经散寒,攻实泻下。因兼冲任不调,而加桂枝、白芍调营卫及温经敛阴和阳,佐土茯苓清热除湿解毒,获效甚捷。
十九、药物疮疹(药物过敏性皮炎)
张广麒医案:蔡某某,男,26岁,5天前因感冒咽痛大量服用牛黄解毒片、羚翘解毒片、喉症丸等3日,症状减轻。因求效心切,又加服长效磺胺致过敏。经抗组织胺类药物等脱敏治疗无效,于1979年6月15日来诊。证见口唇红肿有多个疱疹,个别已溃烂流少量黄水,颜面轻度红肿,四肢有散在红色斑点状皮疹。大便干燥,每日一行,腹时阵痛,舌苔白腻,舌尖红,脉弦紧有力。辨为风毒外侵,实热内结而主以防风通圣汤二剂。服药后症无缓解,反致腹痛加剧,痛时拒按,大便三日不解。思其过敏前一直过用寒凉,中阳受伤,阴寒内生,加之咽痛又适值气候炎热之际,贪凉过食生冷,致寒湿内结。再诊其颜面虽红肿,但触之皮肤并无灼热,四肢指(趾)端反而厥冷,小便清如常,这些均非热毒之候。故转按寒实内结、阴毒外乘为治。处方:大黄15克,附片15克,细辛6克,升麻10克,土茯苓20克,紫草6克。
服药2剂,腹痛止,大便正常,四肢转温,颜面红肿及四肢皮疹明显消散,口唇疱疹未再溃烂且明显萎缩。加赤小豆15克再服1剂,诸症近愈,转调气阴收功。(云南中医杂志1983;<3>:24)
按语:先治之误,在于未明寒热,草率从诊。执红肿、腹痛便秘属火热之念,忽略了其红肿不热、肢反厥冷、小便清、脉弦紧等寒象,及病初服药情况,错以苦寒泻实反致寒结更甚而病增无减。
赤丸
【方药】茯苓四两(12克)
乌头二两(炮)(6克)
半夏四两(洗)(一方用桂)(12克)细辛一两(3克)
【用法】上四味,末之,内真朱为色,炼蜜丸如麻子大,先食酒饮下三丸,日再夜一服;不知,稍增之,以知为度(现代用法:研末,蜜丸朱砂为衣,每服1克,日服二次,不知,稍加)。
【原文】寒气厥逆,赤丸主之。(腹满寒疝宿食病脉证治第十·十六)
【解说】赤丸主治寒饮腹痛之证,缘由脾肾阳虚,寒饮上逆所致。其临床表现除四肢厥冷外,当有腹痛、呕吐、心下动悸等症。赤丸内用乌头、细辛,以驱散沉寒痼冷;用半夏、茯苓以逐饮宁心;加用朱砂以重镇降逆。方中乌头与半夏相反而同用,是取其相反相成,则散寒逐饮之力更宏。实践证明,服赤丸后腹中多有温热感,而并无不良反应。
【运用】
一、风痰内动
石季竹医案:石某某,男,4岁。患结核性脑膜炎而入院治疗。请石季竹老师中医会诊:患儿昏迷不醒,痰声漉漉,双目斜视,四肢厥冷,时而抽搐。苔白微腻,指纹青黯。乃属痰浊蒙闭心包,肝风内动。宜《金匮》赤丸方损益:制川乌、法半夏、石菖蒲各6克,云苓9克,细辛1克,远志5克,生姜汁5滴,竹沥10滴。2帖后,吐出小半碗痰涎,神清厥回,肝风遂平。续经中西药治疗3月而愈。(上海中医药杂志1983;(11):39)
按语:寒饮内生,饮聚成痰,痰浊上扰,引动肝风,此风内起于寒饮,其辨证眼目为苔白微腻,指纹青黯。若见舌红苔黄,指纹青紫,则为热极生风,断不可用赤丸治之。
二、胸痹(急性心肌梗塞)
贺念曾医案:赵某某,男,63岁,1984年11月13日初诊。是日早餐时,突然胸窒暴痛,头汗淋淋,昏倒在地,面苍肢冷,短气不足以息,移时方醒,急送至医院。患者胸痛如揪,脉寸关微弱,尺部小紧而涩,间有结代,唇青,舌淡晦苔薄白,目光晕滞乏神。心电图示:急性心肌梗塞(前间壁)。急给输氧,肌注度冷丁100毫克,参附注射液2支,合服麝香保心丸2粒。针膻中、气海、双内关,得气后加大艾壮灸半小时,同时以《金匮要略》赤丸合人参汤化裁急煎与服。处方:乌头10克,细辛10克,红参20克,半夏15克,茯苓15克,干姜10克,川椒10克,炙甘草10克,两小时服一煎。
下午4时,疼减气匀,肢暖色活。上方易乌头为附子15克,减红参为10克,去干姜,加白芍12克。四小时服一煎。夜12时,疼除,脉不紧,结代少,仍迟涩弱。
14日按上方继服1剂,早晚两服。药后脉转缓,稍有散象。处方:红参10克,麦冬10克,五味子10克,附子10克,细辛10克,半夏15克,茯苓15克,白芍15克,炙甘草6克,3剂,日1剂。
18日,脉平缓,神安。继以上方加减出入,调治3月,康复出院。(河南中医1988;(4>:26)
按语:辨证有序,治疗得法,疗效非凡,此中医治急症之典范也。
三、心腹寒痛
张谷才医案:周某,男,28岁。患者白天因天气炎热,口渴饮大量河水,晚餐又食酸腐食物,夜宿露天乘凉,半夜突然出现心腹绞痛,呕吐饮食,四肢厥冷,脉象沉迟,舌淡苔白。寒湿内伤,中焦阳虚,治当温中散寒‘,降逆化湿。仿仲景理赤丸方意:制乌头(先煎)、甘草各4克,细辛2克,半夏、苍术各6克,太子参、茯苓各10克、生姜汁5滴(冲服)。煎200毫升,分两次服。1剂痛解呕平,再服1剂病愈。(安徽中医学院学报1983;(2):40)
按语:本案乃贪凉露宿,食凉饮冷而发,其临证表现符合赤丸汤证,故用之不疑,竞一剂而愈。
大乌头煎
【方药】乌头大者五枚(熬,去皮,不Ⅱ父咀)(6克)
【用法】上以水三升,煮取一升,去滓,内蜜二升,煎令水气尽,取二升,强人服七合,弱人服五合。不差,明日更服,不可一日再服(现代用法:加白蜜60克,水煎两次,温服)。
【原文】腹痛,脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,紧则不欲食,邪正相搏,即为寒疝。寒疝绕脐痛,若发则白汗出,手足厥冷,其脉沉紧者,大乌头煎主之。(腹满寒疝宿食病脉证治第十.十七)
【解说】本方主治寒疝之腹痛。历代论疝,名目繁多,多指睾丸疼痛或小腹痛牵引睾丸作痛。而本条所谓之寒疝,乃以腹痛为主证,正如
尤在泾《金匮翼》所说:“疝者,痛也,不特睾丸肿痛为疝,即腹中攻击作痛,控引上下者,亦得名疝。”若疝病遇寒即发,即为寒疝。由于
阴寒内盛,搏结不散,阳气不行,故见绕脐疼痛,手足厥冷,冷汗自出,其脉沉紧,用大乌头煎以破积散寒止痛。乌头其性大辛大热,临床常用本品拔除沉寒痼冷,对腹痛肢冷、脉来沉紧的寒疝最为适宜。但因有毒,故在方中加入白蜜以制其毒性,同时又可延长其药效。从仲景方后所云可以看出,乌头药性的峻烈力猛,用时应严格掌握用量,慎防中毒。
【运用】
一、疝瘕 吉益东洞医案:京师,界街之商人井筒屋播磨家之仆,年70余,自壮年患疝瘕,十日、五日必一发。壬午秋大发,腰脚挛急,阴卵偏大,而欲入腹,绞痛不可忍,众医皆以为必死。先生诊之,作大乌头煎(每剂重24克),使饮之。斯须,瞑眩气绝,又顷之,心腹鸣动,吐水数升即复原,且后不再发。(《皇汉医学》1956:664)
按语:本案出现了药后瞑眩现象,说明“药不瞑眩,厥疾不瘳”之现,确有见底。
二、寒疝(胃肠神经官能证)
魏龙骧医案:1973年6月间,有干部沈某,年50余岁,有多年宿恙,为阵发性腹痛,因旧病复发,自外地来京住我院。1959年曾在我院做阑尾炎手术,术后并无异常。此次诊为“胃肠神经官能症”。自述每发皆与寒冷疲劳有关。其证,腹痛频作,痛无定位,惟多在脐周围一带,喜温可按,痛甚以至汗大出。查舌质淡,苔薄腻而滑,脉沉弦。诊系寒气内结,阳气不运。寒则凝泣,热则流通。寒者热之,是为正治。曾投理中汤,药力尚轻,若不胜病。非大乌头煎不可,故先小其量以消息之。乌头用4.5克,以药房蜜煎不便,盖蜜者缓其毒也,权以黑豆、甘草以代之。2剂后,腹痛未作,汗亦未出,知药证相符,乌头加至9克。4剂后复诊,腹痛已止,只腹部微有不适而已。第见腻苔已化,舌转嫩红,弦脉缓和,知沉寒痼冷得乌头大热之品,焕然冰释矣。病者月余痊愈出院。(新医药学杂志1978;(12>:16)
按语:绕脐腹痛,痛甚汗出,脉象沉弦,大乌头煎证俱备,故投之立效。所憾药房蜜煎不便,权以黑豆、甘草代之,否则,取效更捷矣。
【方药】大黄三两(9克)附子三枚(炮)(15克)
细辛二两(6克)
【用法】上三味,以水五升,煮取二升,分温三服;若强人煮取二升半,分瘟三服。服后如人行四、五里,进一服(现代用法:水煎两次,温服)。
【原文】胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。(腹满寒疝宿食病脉证治第十·十五)
【解说】本证为寒实内结之证,临床以胁腹疼痛、大便不通、脉象紧弦为主要表现,尚伴有畏寒肢冷,舌苔白滑或白厚腻等症。治疗本证,非温不能散其寒,非下不能去其结。大黄附子汤用附子、细辛以温经散寒,用大黄通下里实。方中附子用量宜大于大黄,否则,阴寒凝滞不解,徒下无功。临床上,凡属寒实内结之候,皆可应用本方。
【运用】
一、寒积腹痛
赵守真医案:钟大满,腹痛有年,理中四逆辈皆已服之,间或可止。但痛发不常,或一月数发,或二月一发,每痛多为饮食寒冷之所诱致。自常以胡椒末用姜汤冲服,痛得暂解。一日,彼晤余戚家,谈其痼疾之异,乞为诊之。脉沉而弦紧,舌白润无苔,按其腹有微痛,痛时牵及腰胁,大便间日1次,少而不畅,小便如常。吾曰:“君病属阴寒积聚,非温不能已其寒,非下不能荡其积,是宜温下并行,而前服理中辈无功者,仅祛寒而不逐积耳。依吾法两剂可愈。”彼曰:“吾固知先生善治异疾,倘得愈,感且不忘。”即书予大黄附子汤:大黄19.克,乌附9克,细辛4.5克。并曰:“此为《金匮》成方,屡用有效,不可为外言所惑也。”后半
年相晤,据云:“果两剂而瘥”。(《治验回忆录》1962:50)
按语:腹痛每因饮食寒冷诱发,又见脉弦紧,舌苔白润,经久不愈,服温药稍缓,此阴寒凝结成实也,故但服理中四逆辈,虽已其寒而不能去其实,隔鞋搔痒终不愈也。当以温中兼通,下其内结,方能奏效,用大黄附子汤正为对证之方,“果两剂而瘥”。
二、寒结腑实(粘连性肠梗阻)
孙自文医案:李某,男,68岁。3年来因阑尾炎术后肠粘连致肠梗阻,曾反复手术3次。近半月腹胀疼痛拒按,大便不下,反复灌肠无效,病人拒绝再次手术,改服中药治疗。诊见表情抑郁,腹胀如鼓,肠型可见,十余日大便未解,四肢欠温,舌质暗淡,苔白厚,脉弦而沉。腹部X光透视诊为粘连性肠梗阻。中医辩证属阳虚脏寒,腑气不通。治宜温阳散寒通腑。方用大黄附子汤:大黄20g(后下),附片10g(久煎),细辛6g,水煎日服1剂。药后2小时矢气频作,腹胀好转。2剂后,便下数枚燥屎,腹胀疼痛若失,梗阻解除。(国医论坛1992;(2):14)
按语:患者年老体虚,加之多次手术,中阳之气竭乏,寒邪壅结在里,气机升降失常,故见腹胀疼痛便闭诸症。大黄通腑泻实,附子、细辛温阳散寒,诸药合用,切中病机,故使顽疾得除。
三、右胁痛
赵明锐医案:王某某,男,12岁。患儿开始患腹胀,起初是午后胀,以后即整日胀。约1个多月以后,伴阵发性的右胁下疼。该父是医师,曾给予对证治疗,证状毫无改善。后腹胀胁痛继续增重,患儿体质也日渐衰弱。以后经历了省、市的各大医院及中医研究所等8个医院的治疗,诊断意见不能统一,有的医院考虑为肝炎,或肝脓疡,或肝癌,有的医院考虑为胆囊结石或腹膜炎等,经服药打针治疗2个月,俱不见效。患儿就诊时已是发病以后将近3个多月。腹胀经市中医研究所服中药治疗已好转(药物不详),惟右胁痛增剧,部位在乳根下距腹中线5分,平均每数10分钟即发作1次,日夜数十次发作,剧痛难忍,满床打滚,汗出淋漓,面色口唇觥白,二三分钟以后即自行缓解,每于发作以后精神更加疲惫不堪。脉浮数无力,舌淡,苔薄。胃纳尚可,二便正常。投以大黄附子汤2剂。附子6克,细辛3克,大黄10克。服药以后其病若失,观察数月概未发作,共花费2角4分钱。(《经方发挥》1982年版)
按语:本案抓住右胁痛(“胁下偏痛”)这一主证,又见患儿口唇白,精神疲惫,舌淡苔薄,脉浮数无力,一派阳虚寒盛之候,虽二便正常,亦不影响使用大黄附子汤,竟2剂而愈。可见使用经方重在抓住病机,而非一脉一证之得失。同时,证明本方为治疗寒实内结胁下偏痛之良方,且价格低廉,值得继承、光大。
四、胃脘痛(胆囊炎、胆结石)
刘天鉴医案:尹某,女性,32岁。患胃脘痛反复发作已3年多,每因劳累、受凉或饮食不节而发。在县人民医院多次拍片检查为:胆囊炎、胆石症。患者不同意手术,经中西药治疗,时缓时剧。1965年3月间,其痛大发作,上中脘部疼痛,牵引胸背,持续钝痛,阵发性加剧,呕吐食物残渣及涎沫,呕吐后,其痛不减,抬来我处诊治。患者锁眉焦急,面带暗晦,时时哀号,声音壮厉,舌苔薄白,质淡红而润。按其腹部上中脘痛甚,上脘偏右按之痛更剧,小溲清长,大便灰白色而不畅,诊其脉弦紧,此系寒气滞结,阴邪凝聚为患。法以辛热散其寒积,以温通逐其阴凝。拟用:熟附,细辛,大黄,川椒,制川乌。服3剂。服后疼痛顿除,呕吐平复。越日复诊:其脉紧象未除,继服原方2剂,以清除寒凝之陈积,半载后,病不复发。(《湖南省老中医医案选·第一辑》1980年)
按语:胃脘痛,尤以上脘偏右按之更甚,大便不畅,其脉弦紧,符合大黄附子汤证.。以其中寒而呕,故加川椒、川乌以温中散寒止呕。
五、蛔厥(胆道蛔虫)
孙自文医案:管某,女,14岁。发作性上腹部钻顶样疼痛3年,加重4天。B超示:胆总管扩张。考虑为蛔虫致胆总管梗阻,经解痉、抗菌、抗寄生虫及利胆等西药治疗,未见好转。病人现仍上腹部阵发性剧烈绞痛,同时伴有包块隆起,四肢清冷,寒战,目睛黄染,呕吐清水,大便数日未下,舌质暗、苔白厚,脉弦。诊为蛔厥。用大黄附子汤加味:大黄20g(后入),附片9g(久煎),细辛6g,白芍24g,甘草6g,水煎日服1剂。1剂后疼痛减轻,手足温和。2剂后,便下蛔虫数条,诸症好转,思食安卧。续调理周余,黄疸消退,病获痊愈。(国医论坛1992;<2):14)
按语:此案为蛔厥。方中大黄苦寒,能通能降,使虫体安静,且能促进胆汁分泌,使胆道收缩,有利于虫体排出;附子、细辛大辛大热,温阳散寒安蛔,麻醉虫体;白芍、甘草缓急止痛。药证合拍,故能获效。
六、右侧腰腹痛
李发枝医案:杨某某,男30岁,1986年5月20日初诊。患左侧腰痛遇寒加重年余,一月前经按摩腰痛稍减。近半月来左侧腰部仍痛,伴见左小腹及左股内侧拘急疼痛,遇寒则痛甚,且站立时排尿不出,必取蹲位始可小便,无尿频、尿急及尿痛,小便色微黄,大便稍硬,日一次,饮食正常;脉沉弦,舌质淡暗,苔白厚。七天前曾在某医院化验尿常规(一),拍肾及膀胱X平片无异常发现。证属寒邪客于足少阴、厥阴二经,以致经脉不畅,膀胱开阖失度,治当温经散寒,兼以行瘀。处方:制附子30克,细辛10克,大黄10克,2剂,每日1剂,水煎(文火久煎)服。
1986年5月23日复诊:服上方后,大便溏泻日2—3次,昨夜12时许,突感左侧阴囊阵缩疼痛,持续约半小时后,于阴囊疼痛处汗出如洗,继而腰、少腹、股内侧疼痛顿减,小便时站立亦能排出。继服上方2剂。药后诸症悉除,随访至今未再复发。(河南中医1987;(6>:20)
按语:本案辨证眼目为腰腹痛遇寒加重,大便硬,舌淡暗,苔白厚,脉沉弦,寒实内结之象,径用大黄附子汤泻下大便而愈。
七、腰腿痛(坐骨神经痛)
邢潼关医案:何某某,男52岁,农民,1981年12月18日诊。数月前因夜浇小麦后即觉右侧腰胯疼痛,放射至腿足。经某医院外科诊为:坐骨神经痛。迭经针灸、中西药治疗皆罔效,来所诊治。患者自述由腰胯向腿足放射性疼痛,且行走困难,伴肢体倦怠,形寒肢冷,腰胯部尤甚。诊见面色萎黄,舌淡白,苔白腻,脉细涩。此乃寒痹之症,风寒湿三气杂至而患。法宜温经散寒止痛,方拟大黄附子汤加减:附子30克(先煎40分钟),细辛9克,大黄6克,鸡血藤30克,川牛膝24克,制川草乌各9克。服2剂后,即觉痛处有温热感,且疼痛减轻,又以原方加二仙、当归、丹参、乳香、没药、白芥子等,经治二月而愈,追访二年未复发。(山西中医1992;<3):36)
按语:风寒湿凝滞经脉,著于腰胯之间,尽管大便不硬,亦可用大黄攻下瘀血也。
八、腹胀(胃下垂)
周祯祥医案:黄某某,女48岁,工人。1981年3月28日初诊。近四年来,每日腹部胀满不舒,食入撑胀尤甚,久立则有下坠感,大便艰难,三、四日甚至七、八日方行,渐至饮食减少,形体消瘦。曾作上消化道钡餐透视,示胃下极位于髂脊线下18公分,钡剂灌肠透视未见异常,诊断为胃下垂。多方求治,经用补中益气、消导和中、芳香运脾等法均罔效。来我科诊治时,曾处以大剂枳术汤,腹胀便难如故。今诊其脉细而无力,观其舌质淡而有齿印,按其左下腹部有粪块累累,时已值阳升春暖,仍感畏寒肢冷。证属阳气不足,中焦失运,气机壅滞,传导无力。治宜温阳以助脾运,通便而调气机。处方:淡附片12克,细辛5克,制大黄9克,干姜6克,砂仁3克(后下),陈皮9克,木香6克。
上方服5剂后大便畅行,腹胀亦减,纳谷渐增。遂以原法增损调治两月,腹胀全消,饮食正常,大便自调,体重增加。,同年12月,再作上消化道钡餐透视,胃下极在髂脊线下1公分。随访至今,未见复发。(江苏中医1985;:32)
按语:腹胀、便秘病因多端,此案系中阳不足,胃肠气机痹阻,大肠传导无力之故。方取附子、细辛温阳调气机,制大黄通便降浊气,更增干姜温运中阳,砂仁醒脾开胃,陈皮、木香调达气机。药后脾胃阳气得运,升降得调,故诸证告失。
九、腹泻
刘昭坤医案:李某,女,18岁,学生。自诉患腹泻半年,大便稀薄,偶杂白色粘冻物,日行3~6次,伴有脐下或绕脐疼痛,得暖痛减,重按痛甚,食少形瘦,面色青黄,舌质淡,苔白厚,脉沉细弦。询其病史,知患者于去年10月下旬一晚从校归家,见有烘柿,随食6个,次日便腹痛泄泻,不欲饮食。经西药治疗腹泻次数减少,但未转正常,曾服中药数10剂,多为温中散寒,健脾止泻之剂,病情有增无减。病情反复,拖延至今。余综其证因:秋末夜食生冷难消水果后卧床休息,加之素体脾阳不振,复为寒邪所伤,且积而不去,致中焦运化失常,遂发为腹泻。延治半年,中气已虚,但证有腹痛拒按,舌苔白厚,脉象沉弦,知其虚中挟实,寒积未除。治宜攻补兼施,祛
邪为主。方拟加味大黄附子汤:大黄(后下)15g,附子(先煎)15g,细辛4g,党参20g,沉香1g(冲服),水煎服。
药后腹痛甚,肠鸣不已,泻下稀便4次。再诊,苔仍厚,脉沉弦,脐周有压痛,此乃积滞未除,继下之,上方改大黄20g,加枳实10g,煎服如前法。药后大便2次,除大量粘冻样稀便外,尚有5枚如枣大之硬粪块,以白粘物包裹,并带有少量血丝。三诊,其脉沉细弱,脐周按之不痛,神疲体倦,但欲进饮食,嘱其家属给小米粥饮之,并处以补中益气汤5剂,隔日1剂,以善其后。患者遵嘱,注意饮食、慎劳倦,一月后体复如前。
十、久痢
刘昭坤医案:张某0男48岁,农民,1980年8月14日初诊。自诉白痢杂稀便,日作2~4次,脐下隐痛,伴有下坠感,得温则舒,但拒重按,每日五更时分必穿衣登厕,伴畏寒肢冷,腰酸体倦,面青形瘦,舌淡苔白,脉沉细弦。询其病史,发病3年,历经中西药治疗不效,耗资三千余元,已无信心和能力继续治疗。按其病久形怯,晨泻肢冷,乃知脾肾阳虚,中气不足,但脐下痛而拒重按,脉弦,乃“虚中挟实”,即“大实有赢状”者是也。非下之难以除其寒积,遂拟温补脾肾、泻积培中之剂,方用大黄附子汤加味:大黄(后下)15g,附子(先煎)15g,细辛6g,黄芪30g,枳壳12g,水煎服。
药后腹痛甚,泻下2次,皆为白色粘冻,精神疲惫,患者自述心中空空而慌,气短懒言,腹部按之仍痛。知其中气受挫,但实邪未尽,改服独参汤:人参25g,水煎频服。次日精神好转,心慌气短已除,续进独参汤1剂以扶助中气,3小时后服大黄附子汤:大黄15g,附子15g,细辛3g,先以温水浸泡40分钟,头煎煮沸2~5分钟后滤出药液,二煎文火煮沸40~60分钟后滤出药液,两煎兑服。
药后泻下3次,前两次为大量白色粘冻物,第3次泻下物赤白相杂,并伴绕脐疼痛,泻后痛止,唯神疲体倦,舌淡少苔,脉沉细弱,改服补中益气汤10剂。后用补中益气丸与香砂养胃丸兼服,以巩固治疗。2月后随访体健如常。(上两案见国医论坛1992;(3):13)
按语:(原按)大黄附子汤本治寒疝实证,但就临床而论,只要病机为寒实,病人虽无腹满大便不通,甚或泻、痢等症,仍可用其温下。案九为年少弱女,病情迁延,正虚邪存,本着祛邪而不伤正的原则,采用先攻后补之法而愈;案十则是“大实有赢状”的患者,谨遵扶正祛邪之法,攻补兼施而告痊愈。由此可见,患者虽有年龄、性别、体质以及病之久暂的不同,但其病理机制总未离乎寒积,故按照《内经》“必伏其所主,而先其所因”及“治病必求于本”的原则,皆温下之而获痊愈。
十一、黄疸(毛细胆管型肝炎)
周祯祥医案:李某某,男,42岁,渔民,1982年1月16日初诊。患者自1981年10月起不思饮食,脘胁痞胀不舒,目黄、身黄、尿黄。经某院检查,诊断为毛细胆管型肝炎,经用多种护肝西药及激素治疗,黄疸仍有加深之势。刻诊面目及全身深黄,其黄晦暗不泽,畏寒,神疲纳少,脘腹痞胀不舒,口渴不饮,舌质淡,苔白腻,脉濡细。肝功能检查:黄疸指数90,麝浊12,锌浊16,谷丙转氨酶120,白清胆红素定量9.6,血清碱性磷酸酶28,甲胎球<50。超声波探查:肝区较密微小波。证属中阳不振,湿浊内阻,脾运失责,胆液不循常道而外溢。治宜温阳泄浊,健脾助运,逐湿退黄。处方:制附子15克,细辛6克,制大黄9克,干姜6克,桂枝10克,白术、茯苓各12克,陈皮,厚朴各9克,茵陈20克。
药进5剂后,纳谷增加,腹胀脘痞减轻,恶寒亦退。原方再进lO剂,黄疸见退,精神转佳,食纳颇增,白腻之苔已化。前方大黄减为6克,制附子为9克,又服15剂,黄疸全消,精神饮食正常。复查肝功能:黄疸指数10,谷丙转氨酶52,麝浊8,锌浊12,血清胆红素定量O.9。仍以原法再进。处方:制附子6克,细辛3克,制大黄6克,炒白术9克,茯苓12克,陈皮6克,砂仁3克(后下),茵陈15克。15剂后,诸证消失,复查肝功能正常。随访至今,已恢复渔业工作。(江苏中医1985;(1>:32~33)
按语:本例患者为渔民,中阳素虚,寒湿之邪内阻,脾胃失运而为阴黄。故取大黄附子汤温阳泄浊,合白术、茯苓、陈皮、厚朴健脾燥湿,干姜温中,桂枝温经通脉,茵陈利湿退黄,共奏温阳健脾,泄浊退黄之效。大剂辛温,附子用至15克,亦未见不良反应,足见阴寒内伏,非离照当空,岂能消散。
十二、胃柿石
邢潼关医案:李某某,男,15岁。1983年10月20日诊。因胃脘剧烈疼痛,恶心欲呕而邀余诊治。其父代述:日前连续吃了十余个软柿子,中午又吃了两碗软米饭后出现胃脘疼痛,且逐渐加剧。诊见其呈急性病容,胃脘疼痛拒按,捧腹哭叫,额头冷汗淋漓,恶心欲吐,吐之不出,欲便,便之不下,烦闷异常,舌质淡,苔白厚,脉弦紧有力。腹诊:胃脘部有一硬块,约有茶碗大,稍触之即大叫不止。据上脉症,诊为胃柿石症。法当温下,急疏大黄附子汤加味:大黄30克(后下),附子10克,细辛9克,代赭石30克(先煎),柿蒂炭15克。服尽三小时后,腹中声响如雷,大便畅下,夹有粘性物一块,胃脘疼痛顿止,肿块消失。后以香砂理中汤加柿蒂炭善后。(山西中医1992;<3>:35)
按语:胃柿石症,系由过食生冷柿子而致。因柿子}生寒,含鞣质成份,善收敛。多食则停滞胃中,结聚成团,经久不消而成病患。尤对脾胃虚寒与胃酸过多者最易患发。故宗“食积得热而化”之旨,方拟仲景大黄附子汤加味温通攻下,消除寒凝,便通积去则疼痛自止。
十三、癃闭(前列腺肥大)
王亚民医案:赵某,男,52岁,1987年4月5日诊。排尿余沥不尽,尿有中断,急迫不出。直肠指检前列腺增大如鸡卵。B超:前列腺左右径4.15cm,前后径3.78cm。舌淡苔白,脉沉弦。诊为前列腺肥大。证属脾肾阳虚,气化无力,湿浊内聚。治拟:温下湿浊。
药用:大黄、附子、木通各9克,细辛6克,海浮石15克,南瓜子粉1克(冲服)。连服30剂,诸症消失。B超:前列腺左右径3.18cm,前后径
1.90cm。临床治愈。
十四、水肿(狼疮肾炎)
王亚民医案:关某,男,46岁,1987年8月16日诊。病初因皮肤红斑,腰膝酸痛,下肢浮肿,尿:蛋白(++),管型(+),红细胞少许,被诊为“肾小球肾炎”,服五皮饮、消炎痛等不效,又因血沉95cm/h,而按风湿论治亦罔效。至查见狼疮细胞,始诊为红斑性狼疮。脉沉细无力,舌淡,苔白腻。证属阳虚湿毒内蕴。治拟:温阳利湿泻毒。
药用:生大黄、茯苓各15克,附子9克,细辛6克,白术12克,鹿角粉2克(冲服)。服6剂,大便稀溏,浮肿消退。遂改大黄为6克,附子用至15克,随症加减大青叶、地骨皮等。共服60余剂,红斑消退,尿检蛋白(±),狼疮细胞消失。继服肾气丸以巩固疗效。至今未复发。 (上两案见四川中医1989;<4):10)
按语:(原按)大黄附子汤中大黄苦寒泻下积滞,清泻湿热毒邪,与辛热附子配伍则“寒性散而走泄之性存”,二药配伍共奏温通泻浊之功。但临床用治此类脾肾阳虚,湿毒蕴结,虚实夹杂之疑难重症,尚有势单力薄之嫌,故笔者结合现代医学研究成果,在治疗前列腺肥大时,每于方中加入能消除前列腺初期肿胀,并有预防前列腺癌作用的南瓜子粉剂,效果尚令人满意。治肾炎水肿时常随症加入大青叶,苓、术、败酱之类,意在增强泻浊解毒之功。
十五、眩晕(美尼尔氏综合证)
钱光明医案:齐某某,女40岁,会计,1985年元月18日诊。素患美尼尔氏综合征,时常发作。1周前因感冒过劳,眩晕又作,视物旋转,卧床不敢行动,头身动则加重,呕吐痰涎,脐下2寸处胀痛,泻下清稀,纳呆,口干而欲饮,舌淡,苔白厚粘腻,脉滑缓。以痰饮作眩论治,拟金匮泽泻汤合二陈汤加钩藤、赭石、旋覆花。先后5剂,眩晕诸证未除,再察舌象,参以脐下痛证,悟此为阳虚寒实,积聚于里而胀痛;三焦痞塞,清阳不升,浊阴不降而眩晕;泻下清稀为寒结旁流,治病必求于本,予大黄附子汤加味。附子8克,生大黄10克,细辛、高丽参各6克,2剂。
药后仅轻泻1次,眩晕和脐下胀痛已减大半,舌苔褪为薄白。再2剂,诸证悉除而恢复工作。1月后近年终时工作过劳,又小犯头晕,仍与原方加味3剂,未再发作。 (浙江中医杂志1985;(8):352)
按语:阳明腑实证有热结旁流者,今从临证中观察到寒实内结亦可有寒结旁流,切不可将泻下清稀概视为脾肾虚寒之泄泻。本例虽泻下清稀,但腹胀痛拒按,舌淡、苔白厚粘腻,其病机仍为寒实内结,故径用大黄附子汤加味攻除寒实内结,使三焦疏通,清阳得升,浊阴能降,而晕眩与诸证自除矣。
十六、不孕 刘大平医案:周某,女26岁,1987年12月20日诊。已婚4年未孕。16岁初潮,每次月经延后7天~10天,甚或淋漓不断,经量少,色紫暗,时有瘀块,并伴有经前2日小腹疼痛。痛时欲呕,纳差。某医院检查:输卵管通畅,附件及子宫无占位病变。曾多方求治;均无疗效。刻诊:面色无华,身体瘦弱,精神疲乏,小腹冷感,喜温喜按。舌淡边尖有瘀斑,苔白腻。脉沉弦细,辨证为阳虚宫寒、胞脉瘀阻,治宜温经暖宫、化瘀调经。方用大黄附子汤加味:附子(先煎)30g,细辛、制大黄各6g,肉桂、吴萸各10g,水蛭粉(兑入药汁冲服)4.5g,益母草60g。
4帖后诸症均有好转,原方加入当归、红花各15g,黄芪30g,沉香粉6g,研末加蜜制丸,每服6g,早晚分服,以图缓治。2月后复诊,月经正常,腹痛消失,嘱注意起居、饮食,保持心情舒畅。后足月顺产一男婴。(湖北中医杂志1994;<5>:51)
按语:此因寒客胞宫,瘀血内阻,导致冲任气血失调,月经未能按时而至,故不孕。投以大黄附子汤温经暖宫,化瘀调经,佐以肉桂、吴萸、水蛭、当归,使阳气复,瘀血化,任脉通,冲脉盛,气血流通,八脉温煦,则月事通调而成孕矣。
十七、紫斑(过敏性紫癜)
张广麒医案:朱某某,女,10岁,于1978年5月16日就诊。患儿一周前全身发现紫斑,经儿科诊断为过敏性紫癜欲收治入院,因家属不同意而在门诊治疗三日,又继服清热凉血活血中药二剂均无缓解。证见四肢伸侧面有大小不等之密集紫斑,下肢为多,不痛不痒,按之不退色,皮损表面光滑,无苔癣样改变。面色微黄,印堂发青,鼻头冷色白,大便三日未行,时腹疼痛,脉象弦紧,质淡苔白。证属寒实内结,脉络凝阻。处方:附片30克,大黄15克,细辛6克,当归10克。服用1剂后,大便通畅,腹痛止,四肢鼻准转温,紫斑明显消散,再服1剂,紫斑全消。 (云南中医杂志1983;<3>:23)
按语:(原按)笔者曾随我科廖溶泉主任到儿科会诊过一例过敏性紫癜病儿。廖老凭患儿面青肢冷,腹痛大便秘结辨为寒实内结而以大黄附子汤二剂,药未尽剂而病便豁然而愈。过敏性紫癜常与寒冷刺激损伤脾胃有关,而阳明经为十二经之海,乃多气多血之经。胃经受损,络脉伤而血外溢则易出现紫斑。方中附子、细辛温经散寒止痛,附子又能“通经脉之寒瘀”(黄元御《长沙药解》);大黄泻实攻下又可活血下瘀;当归活血行血且具润下之功,共奏温经散寒,行瘀泻实之效。据现代药理研究,大黄有抑制过敏介质的释放,抑制体液免疫反应及收敛、止血的作用。附子能提高机体的免疫能力,二者配合,则过敏性紫癜的变态反应过程明显受抑制及被扰乱,病自然获愈。
十八、湿疹 张广麒医案:陈某某,女,27岁,1981年11月8日来诊。患慢性湿疹3年,发作无定时,四季皆有,无明显诱因,多番治疗获效不显,三天前因急性扁桃腺炎后呈急性发作。皮疹密布集簇成片,呈红色斑丘疹状,高出于皮肤,以暴露部位多见,红肿灼热痒甚,颜面及下肢有搔破结痂及少量渗出液,杂有脓疮样损害。大便干难解,口于但不思饮,近年来月事延期,经量少、色黑,少腹经常冷痛,畏寒,四肢厥冷。舌质淡夹青,苔白薄。脉象沉弦。证属寒实内结,营卫(气血)不调。处方:附片15克,细辛6克,大黄15克,桂枝12克,白芍10克,土茯苓20克。
服2剂后,大便通畅,肢冷畏寒近愈,皮疹红肿灼痒减半。继方加绿豆20克,再服2剂,灼痒痛止,湿疹基本干萎转为晦暗。继以桂枝汤加绿豆、赤小豆、苡仁、土茯苓2剂,湿疹痊愈,留下色素沉着疤痕。(云南中医杂志1983;(3):23~24)
按语:患者得病三年,除皮肤科用药外,中药多为清热解毒、凉血活血、祛风除湿之品,鲜有养血安神、调肝益脾之味。皮疹顽固,发作频繁,每次发作均须中西药治疗二周多方能逐渐缓解。该案数用寒凉而损伤中阳,又因咽痛贪凉饮冷致寒湿内结,故主以大黄附子汤温经散寒,攻实泻下。因兼冲任不调,而加桂枝、白芍调营卫及温经敛阴和阳,佐土茯苓清热除湿解毒,获效甚捷。
十九、药物疮疹(药物过敏性皮炎)
张广麒医案:蔡某某,男,26岁,5天前因感冒咽痛大量服用牛黄解毒片、羚翘解毒片、喉症丸等3日,症状减轻。因求效心切,又加服长效磺胺致过敏。经抗组织胺类药物等脱敏治疗无效,于1979年6月15日来诊。证见口唇红肿有多个疱疹,个别已溃烂流少量黄水,颜面轻度红肿,四肢有散在红色斑点状皮疹。大便干燥,每日一行,腹时阵痛,舌苔白腻,舌尖红,脉弦紧有力。辨为风毒外侵,实热内结而主以防风通圣汤二剂。服药后症无缓解,反致腹痛加剧,痛时拒按,大便三日不解。思其过敏前一直过用寒凉,中阳受伤,阴寒内生,加之咽痛又适值气候炎热之际,贪凉过食生冷,致寒湿内结。再诊其颜面虽红肿,但触之皮肤并无灼热,四肢指(趾)端反而厥冷,小便清如常,这些均非热毒之候。故转按寒实内结、阴毒外乘为治。处方:大黄15克,附片15克,细辛6克,升麻10克,土茯苓20克,紫草6克。
服药2剂,腹痛止,大便正常,四肢转温,颜面红肿及四肢皮疹明显消散,口唇疱疹未再溃烂且明显萎缩。加赤小豆15克再服1剂,诸症近愈,转调气阴收功。(云南中医杂志1983;<3>:24)
按语:先治之误,在于未明寒热,草率从诊。执红肿、腹痛便秘属火热之念,忽略了其红肿不热、肢反厥冷、小便清、脉弦紧等寒象,及病初服药情况,错以苦寒泻实反致寒结更甚而病增无减。
赤丸
【方药】茯苓四两(12克)
乌头二两(炮)(6克)
半夏四两(洗)(一方用桂)(12克)细辛一两(3克)
【用法】上四味,末之,内真朱为色,炼蜜丸如麻子大,先食酒饮下三丸,日再夜一服;不知,稍增之,以知为度(现代用法:研末,蜜丸朱砂为衣,每服1克,日服二次,不知,稍加)。
【原文】寒气厥逆,赤丸主之。(腹满寒疝宿食病脉证治第十·十六)
【解说】赤丸主治寒饮腹痛之证,缘由脾肾阳虚,寒饮上逆所致。其临床表现除四肢厥冷外,当有腹痛、呕吐、心下动悸等症。赤丸内用乌头、细辛,以驱散沉寒痼冷;用半夏、茯苓以逐饮宁心;加用朱砂以重镇降逆。方中乌头与半夏相反而同用,是取其相反相成,则散寒逐饮之力更宏。实践证明,服赤丸后腹中多有温热感,而并无不良反应。
【运用】
一、风痰内动
石季竹医案:石某某,男,4岁。患结核性脑膜炎而入院治疗。请石季竹老师中医会诊:患儿昏迷不醒,痰声漉漉,双目斜视,四肢厥冷,时而抽搐。苔白微腻,指纹青黯。乃属痰浊蒙闭心包,肝风内动。宜《金匮》赤丸方损益:制川乌、法半夏、石菖蒲各6克,云苓9克,细辛1克,远志5克,生姜汁5滴,竹沥10滴。2帖后,吐出小半碗痰涎,神清厥回,肝风遂平。续经中西药治疗3月而愈。(上海中医药杂志1983;(11):39)
按语:寒饮内生,饮聚成痰,痰浊上扰,引动肝风,此风内起于寒饮,其辨证眼目为苔白微腻,指纹青黯。若见舌红苔黄,指纹青紫,则为热极生风,断不可用赤丸治之。
二、胸痹(急性心肌梗塞)
贺念曾医案:赵某某,男,63岁,1984年11月13日初诊。是日早餐时,突然胸窒暴痛,头汗淋淋,昏倒在地,面苍肢冷,短气不足以息,移时方醒,急送至医院。患者胸痛如揪,脉寸关微弱,尺部小紧而涩,间有结代,唇青,舌淡晦苔薄白,目光晕滞乏神。心电图示:急性心肌梗塞(前间壁)。急给输氧,肌注度冷丁100毫克,参附注射液2支,合服麝香保心丸2粒。针膻中、气海、双内关,得气后加大艾壮灸半小时,同时以《金匮要略》赤丸合人参汤化裁急煎与服。处方:乌头10克,细辛10克,红参20克,半夏15克,茯苓15克,干姜10克,川椒10克,炙甘草10克,两小时服一煎。
下午4时,疼减气匀,肢暖色活。上方易乌头为附子15克,减红参为10克,去干姜,加白芍12克。四小时服一煎。夜12时,疼除,脉不紧,结代少,仍迟涩弱。
14日按上方继服1剂,早晚两服。药后脉转缓,稍有散象。处方:红参10克,麦冬10克,五味子10克,附子10克,细辛10克,半夏15克,茯苓15克,白芍15克,炙甘草6克,3剂,日1剂。
18日,脉平缓,神安。继以上方加减出入,调治3月,康复出院。(河南中医1988;(4>:26)
按语:辨证有序,治疗得法,疗效非凡,此中医治急症之典范也。
三、心腹寒痛
张谷才医案:周某,男,28岁。患者白天因天气炎热,口渴饮大量河水,晚餐又食酸腐食物,夜宿露天乘凉,半夜突然出现心腹绞痛,呕吐饮食,四肢厥冷,脉象沉迟,舌淡苔白。寒湿内伤,中焦阳虚,治当温中散寒‘,降逆化湿。仿仲景理赤丸方意:制乌头(先煎)、甘草各4克,细辛2克,半夏、苍术各6克,太子参、茯苓各10克、生姜汁5滴(冲服)。煎200毫升,分两次服。1剂痛解呕平,再服1剂病愈。(安徽中医学院学报1983;(2):40)
按语:本案乃贪凉露宿,食凉饮冷而发,其临证表现符合赤丸汤证,故用之不疑,竞一剂而愈。
大乌头煎
【方药】乌头大者五枚(熬,去皮,不Ⅱ父咀)(6克)
【用法】上以水三升,煮取一升,去滓,内蜜二升,煎令水气尽,取二升,强人服七合,弱人服五合。不差,明日更服,不可一日再服(现代用法:加白蜜60克,水煎两次,温服)。
【原文】腹痛,脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,紧则不欲食,邪正相搏,即为寒疝。寒疝绕脐痛,若发则白汗出,手足厥冷,其脉沉紧者,大乌头煎主之。(腹满寒疝宿食病脉证治第十.十七)
【解说】本方主治寒疝之腹痛。历代论疝,名目繁多,多指睾丸疼痛或小腹痛牵引睾丸作痛。而本条所谓之寒疝,乃以腹痛为主证,正如
尤在泾《金匮翼》所说:“疝者,痛也,不特睾丸肿痛为疝,即腹中攻击作痛,控引上下者,亦得名疝。”若疝病遇寒即发,即为寒疝。由于
阴寒内盛,搏结不散,阳气不行,故见绕脐疼痛,手足厥冷,冷汗自出,其脉沉紧,用大乌头煎以破积散寒止痛。乌头其性大辛大热,临床常用本品拔除沉寒痼冷,对腹痛肢冷、脉来沉紧的寒疝最为适宜。但因有毒,故在方中加入白蜜以制其毒性,同时又可延长其药效。从仲景方后所云可以看出,乌头药性的峻烈力猛,用时应严格掌握用量,慎防中毒。
【运用】
一、疝瘕 吉益东洞医案:京师,界街之商人井筒屋播磨家之仆,年70余,自壮年患疝瘕,十日、五日必一发。壬午秋大发,腰脚挛急,阴卵偏大,而欲入腹,绞痛不可忍,众医皆以为必死。先生诊之,作大乌头煎(每剂重24克),使饮之。斯须,瞑眩气绝,又顷之,心腹鸣动,吐水数升即复原,且后不再发。(《皇汉医学》1956:664)
按语:本案出现了药后瞑眩现象,说明“药不瞑眩,厥疾不瘳”之现,确有见底。
二、寒疝(胃肠神经官能证)
魏龙骧医案:1973年6月间,有干部沈某,年50余岁,有多年宿恙,为阵发性腹痛,因旧病复发,自外地来京住我院。1959年曾在我院做阑尾炎手术,术后并无异常。此次诊为“胃肠神经官能症”。自述每发皆与寒冷疲劳有关。其证,腹痛频作,痛无定位,惟多在脐周围一带,喜温可按,痛甚以至汗大出。查舌质淡,苔薄腻而滑,脉沉弦。诊系寒气内结,阳气不运。寒则凝泣,热则流通。寒者热之,是为正治。曾投理中汤,药力尚轻,若不胜病。非大乌头煎不可,故先小其量以消息之。乌头用4.5克,以药房蜜煎不便,盖蜜者缓其毒也,权以黑豆、甘草以代之。2剂后,腹痛未作,汗亦未出,知药证相符,乌头加至9克。4剂后复诊,腹痛已止,只腹部微有不适而已。第见腻苔已化,舌转嫩红,弦脉缓和,知沉寒痼冷得乌头大热之品,焕然冰释矣。病者月余痊愈出院。(新医药学杂志1978;(12>:16)
按语:绕脐腹痛,痛甚汗出,脉象沉弦,大乌头煎证俱备,故投之立效。所憾药房蜜煎不便,权以黑豆、甘草代之,否则,取效更捷矣。