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简 介:纵览古今医家运用经方、时方的独到经验,从而博采众长,开阔思路,提高自己的临床疗效。
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附子粳米汤
【方药】附子一枚(炮)(9克)
半夏半升(9克)
甘草一两(3克).大枣十枚(3枚)粳米半升(15克)
【用法】上五味,以水八升,煮米熟,汤成,去滓,温服一升,日三服(现代用法:水煎两次,温服)。
【原文】腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之。(腹满寒疝宿食病脉证治第十·十)
【解说】附子粳米汤主治脾胃虚寒,水湿内停之肠鸣腹痛之证。脾胃阳气虚弱,不能运化水湿,改走肠中,则见肠鸣;寒滞气机,则腹痛。《灵枢.五邪篇》说:“邪在脾胃……阳气不足,阴气有余,则寒中肠鸣腹痛”。若寒气上逆犯胃,则呕吐,《素问·举痛论》所云“寒气客于肠胃,厥逆上出,故痛而呕也”,即为此义。总为阳虚寒盛,饮阻气逆之证,故治用附子粳米汤以温阳散寒,降气化饮。方中附子温阳散寒,半夏降逆化饮,甘草、大枣、粳米以补益脾胃。若寒甚者,加蜀椒、干姜效佳。
【运用】
一、腹痛呕吐
赵守真医案:彭君德初夜半来谓:“家母晚餐后腹内痛,呕吐不止。煎服姜艾汤,呕痛未少减,且加剧焉,请处方治。”吾思年老腹痛而呕,多属虚寒所致,处以砂半理中汤。黎明彭君仓卒入,谓服药后腹痛呕吐如故,四肢且厥,势甚危迫,恳速往。同去其家,见伊母呻吟床第,辗转不宁,呕吐时作,痰涎遍地,唇白面惨,四肢微厥,神疲懒言,舌质白胖,按脉沉而紧。伊谓:“腹中雷鸣剧痛,胸膈逆满,呕吐不止尿清长”。凭证而论,则为腹中寒气奔迫,上攻胸胁,胃中停水,逆而作呕,阴盛阳衰之候。《金匮》叙列证治更切:“腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之”。尤在泾对此亦有精辟之论述:“下焦浊阴之气,不特肆于阴部,而且逆于阳位,中虚而堤防撤矣。故以附子补阳驱阴,半夏降逆止呕,而尤赖粳米、甘、枣,培令土厚而使敛阴气也。”其阐明病理,译释方药,更令人有明确之认识。彭母之病恰切附子粳米汤,可以无疑矣!但尚恐该汤力过薄弱,再加干姜,茯苓之温中利水以宏其用。服两贴痛呕均减,再二贴痊愈。改给姜附六君子汤从事温补脾胃,调养十余日,即速复如初。(《治验回忆录》1962:64)
按语:辨证详,用药精,值得效法。
二、寒疝腹痛
吴远定医案:王某某,女,45岁,1981年10月27日诊。两天前凌晨五时,突然脐腹鸣响疼痛,痛势剧烈,全身畏寒特甚,须紧束其裤带,加以重被,疼痛畏寒稍减,持续一小时许,天明则疼痛畏寒全无,白天一如常人。病者初不介意,但于翌日凌晨一时疼痛又作,症状和疼痛时间同前,白天亦无不适。诊其脉沉细无力,视舌质淡,苔薄白,饮食二便正常,据此脉证诊断为《金匮要略》之“寒疝”腹痛,证属肠胃虚寒,阳气式微,阴寒内盛。即书以附子粳米汤全方加细辛。药用:制附片30克(先煎2小时),法半夏15克,大枣20克,炙甘草10克,细辛5克,粳米50克。当天服药3次,凌晨腹鸣疼痛,畏寒大减。次日仍进原方1剂,日3服,患者诸症全瘥,两年后随访未见复发。(四川中医1987;(10):5)
按语:本案在辨证时着重抓住了脐腹雷鸣疼痛,痛时全身畏寒特甚,并且疼痛的时间在凌晨五时至六时,这说明本证阳虚寒盛的特点,与附子粳米汤证病机相符,用之果效。
三、术后腹痛
王万方医案:张某某,26岁,工人。怀孕三月余患化脓性阑尾炎,经手术而痊愈,但伤势愈合后,出现呕恶不食,肠鸣腹痛,复经西医补液消炎解痉镇痛之品,皆无济于事,后延余诊视。根据《金匮要略》“腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之”之记载,本案与之极似,故立温中降逆为法。处方:附子12克,半夏9克,甘草6克,大枣12枚,粳米30克,水煎服。药投1剂呕吐乃止,肠鸣腹痛亦随减十之八九,俟3剂而愈,终无任何影响胎儿发育成长者。(国医论坛1991;(1>:12)
按语:此例虽非胎疾,但亦病孕期,药用附子无殆,说明辨证施治有是症用是药的可贵性。临证治此中寒孕妇,除适投附子之外,还可加入姜、桂等辛热之品以宏其用。
四、产后腹痛
夏先福医案:张某,女,26岁,1988年10月诊。5天前因横位难产入院,立即施剖腹产术。术后两天,忽然脐腹作响,绞痛,上腹部凸起一个包块,便秘不通,呕吐频繁,X光透视诊断为术后高位肠梗阻,嘱其再次手术,病者不愿手术,故求中医治疗。刻诊:脉细无力,舌淡苔白,证属肠胃虚寒,阳气式微,阴寒内结。处方:附片30g(先煎),炙草10g,红参10g,半夏20g,粳米50g,大枣15g,大黄6g(后下酒炒),日服5次。5小时后,诸症顿减,后以附子理中丸巩固。
五、妊娠恶阻
夏先福医案:杨某,女,23岁,1989年3月诊。受孕月余,呕吐频繁,思热饮,得食则吐,前医以香砂六君子汤、小半夏加茯苓汤等数剂罔效。余诊脉滑而细弱,舌淡苔白且胖嫩,证属脾肾阳虚,寒气上逆。处方:附片30g(先煎),半夏24g,粳米50g,大枣lOg,炙草lOg,茯苓20g,肉桂6g。服药呕止。
六、滑胎(习惯性流产)
夏先福医案:欧某,女,30岁,1989年4月诊。婚前月经正常,其后每孕5~6月无故流产,先后已流产6次,别无异常。刻诊:脉沉迟细而无力,舌淡苔白且腻,证属肾阳素弱,胎元不固,故立温阳固胎之法。处方:附片30g(先煎),炙草lOg,大枣20g,粳米20g,~--T-20g,杜仲30g,阿胶20g(烊化分次兑服)。服药20余剂,其后足月生一男婴。
七、少女带下
夏先福医案:魏某,17岁,1990年8月诊。病者13岁时月经初潮,量多色淡,平素带下如水,腰膝酸楚,溲频清彻,乏力,腰以下沉重,食少便溏,求医3年,而无一效。刻诊:脉细弱且濡,舌淡苔白,面色黧黑,少气懒言,证属脾肾阳虚,带脉虚损。处方:附片30g(先煎),半夏15g,党参15g,粳米15g,白术15g,茯苓15g,陈皮15g,大枣15g,鹿角霜20g,乌贼骨20g,肉桂6g。服药5剂带止。后以肾气丸巩固,其后月经正常。(以上四案见河南中医1992;<3):119)
按语:脾者,t-_t~,位居中央,处四脏之中,为中州,乃运化之脏,生于荣卫,通行津液;盖脾为后天之本,肾为先天之本。若素体脾阳虚或失之调和,久损及肾,肾阳不暖脾土之阳,则导致脾肾之阳两虚。凡罹脾肾虚寒,阳气式微,阴寒内结,皆取附子粳米汤以温肾阳,使脾阳健旺,则阴寒自散,以复其痊。以上数例,病症虽异,但病机类同,故曰:“疾异者,疗其要一也”。案五虽为胎疾,附子仍用至30克,以其病机相符也,径用之,果取良效,《内经》所谓“有故无殒,亦无殒”之意也。
八、胃脘痛
刘俊士医案:贾某,女,47岁,1986年10月21日初诊。主诉胃脘疼痛年余,喜热饮,喜按,夜间痛重,有肠鸣,大便日一次。凡吃冰棍后即胃痛,纳呆,两脉细弦,舌淡苔薄白。证属腹中寒气,温中,附子粳米汤主之。制附片(先)12克,法半夏9克,生姜5片,大枣5枚,粳米1
小撮,甘草9克,3剂。1986年10月24日二诊,药后胃痛明显好转,脉舌同前,以前方6剂以善其后。(《古妙方验案精选》1992:137~138)
按语:病位虽不在腹,而病机确为阳虚寒盛,故附子粳米汤投之即效。
九、久痢
戴益生医案:杨某某,女,39岁。气郁久痢,元阳下陷,泄泻不觉,胸满,食纳很差,身体瘦消。用金匮附子粳米汤加味:制附子9克,半夏9克,粳米1杯,甘草15克,大枣10枚,赤石脂30克。1剂痢止。(新中医1978;<6):24)
按语:阴寒内盛,元阳下陷,以致泄痢,用附子粳米汤去除沉寒痼冷,则泄痢自止。
十、习惯性便秘
张凤郊医案:洪某,男,67岁,1959年3月27日就诊。据述习惯性便秘已十余载,每日非服润肠药和攻下之品不可,平时小便难以控制,畏寒,四肢欠温,舌淡胖,脉沉细。命火虚衰,脾失健运,腑行不畅。治以益火暖土,温阳运脾。处方:制附片(先)9克,半夏9克,炙甘草3克,大枣10枚,粳米30克,炮姜3克,肉苁蓉9克,炒路党参9克,半硫丸12克,3剂。服上药后当夜自觉腹痛,有临厕之感,翌日曾大便少许成条,腹部颇感舒畅,此后续服此方10余剂,大便逐步畅行。(中医杂志1981;<6>:15)
按语:便秘责之于燥热者众。然本案便秘伴见畏寒、四肢欠温、小便自利、舌淡胖、脉沉细,则为阴寒痼结之冷积,用附子粳米汤温阳除冷,则肠道温通,便秘自除。
【方药】附子一枚(炮)(9克)
半夏半升(9克)
甘草一两(3克).大枣十枚(3枚)粳米半升(15克)
【用法】上五味,以水八升,煮米熟,汤成,去滓,温服一升,日三服(现代用法:水煎两次,温服)。
【原文】腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之。(腹满寒疝宿食病脉证治第十·十)
【解说】附子粳米汤主治脾胃虚寒,水湿内停之肠鸣腹痛之证。脾胃阳气虚弱,不能运化水湿,改走肠中,则见肠鸣;寒滞气机,则腹痛。《灵枢.五邪篇》说:“邪在脾胃……阳气不足,阴气有余,则寒中肠鸣腹痛”。若寒气上逆犯胃,则呕吐,《素问·举痛论》所云“寒气客于肠胃,厥逆上出,故痛而呕也”,即为此义。总为阳虚寒盛,饮阻气逆之证,故治用附子粳米汤以温阳散寒,降气化饮。方中附子温阳散寒,半夏降逆化饮,甘草、大枣、粳米以补益脾胃。若寒甚者,加蜀椒、干姜效佳。
【运用】
一、腹痛呕吐
赵守真医案:彭君德初夜半来谓:“家母晚餐后腹内痛,呕吐不止。煎服姜艾汤,呕痛未少减,且加剧焉,请处方治。”吾思年老腹痛而呕,多属虚寒所致,处以砂半理中汤。黎明彭君仓卒入,谓服药后腹痛呕吐如故,四肢且厥,势甚危迫,恳速往。同去其家,见伊母呻吟床第,辗转不宁,呕吐时作,痰涎遍地,唇白面惨,四肢微厥,神疲懒言,舌质白胖,按脉沉而紧。伊谓:“腹中雷鸣剧痛,胸膈逆满,呕吐不止尿清长”。凭证而论,则为腹中寒气奔迫,上攻胸胁,胃中停水,逆而作呕,阴盛阳衰之候。《金匮》叙列证治更切:“腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之”。尤在泾对此亦有精辟之论述:“下焦浊阴之气,不特肆于阴部,而且逆于阳位,中虚而堤防撤矣。故以附子补阳驱阴,半夏降逆止呕,而尤赖粳米、甘、枣,培令土厚而使敛阴气也。”其阐明病理,译释方药,更令人有明确之认识。彭母之病恰切附子粳米汤,可以无疑矣!但尚恐该汤力过薄弱,再加干姜,茯苓之温中利水以宏其用。服两贴痛呕均减,再二贴痊愈。改给姜附六君子汤从事温补脾胃,调养十余日,即速复如初。(《治验回忆录》1962:64)
按语:辨证详,用药精,值得效法。
二、寒疝腹痛
吴远定医案:王某某,女,45岁,1981年10月27日诊。两天前凌晨五时,突然脐腹鸣响疼痛,痛势剧烈,全身畏寒特甚,须紧束其裤带,加以重被,疼痛畏寒稍减,持续一小时许,天明则疼痛畏寒全无,白天一如常人。病者初不介意,但于翌日凌晨一时疼痛又作,症状和疼痛时间同前,白天亦无不适。诊其脉沉细无力,视舌质淡,苔薄白,饮食二便正常,据此脉证诊断为《金匮要略》之“寒疝”腹痛,证属肠胃虚寒,阳气式微,阴寒内盛。即书以附子粳米汤全方加细辛。药用:制附片30克(先煎2小时),法半夏15克,大枣20克,炙甘草10克,细辛5克,粳米50克。当天服药3次,凌晨腹鸣疼痛,畏寒大减。次日仍进原方1剂,日3服,患者诸症全瘥,两年后随访未见复发。(四川中医1987;(10):5)
按语:本案在辨证时着重抓住了脐腹雷鸣疼痛,痛时全身畏寒特甚,并且疼痛的时间在凌晨五时至六时,这说明本证阳虚寒盛的特点,与附子粳米汤证病机相符,用之果效。
三、术后腹痛
王万方医案:张某某,26岁,工人。怀孕三月余患化脓性阑尾炎,经手术而痊愈,但伤势愈合后,出现呕恶不食,肠鸣腹痛,复经西医补液消炎解痉镇痛之品,皆无济于事,后延余诊视。根据《金匮要略》“腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之”之记载,本案与之极似,故立温中降逆为法。处方:附子12克,半夏9克,甘草6克,大枣12枚,粳米30克,水煎服。药投1剂呕吐乃止,肠鸣腹痛亦随减十之八九,俟3剂而愈,终无任何影响胎儿发育成长者。(国医论坛1991;(1>:12)
按语:此例虽非胎疾,但亦病孕期,药用附子无殆,说明辨证施治有是症用是药的可贵性。临证治此中寒孕妇,除适投附子之外,还可加入姜、桂等辛热之品以宏其用。
四、产后腹痛
夏先福医案:张某,女,26岁,1988年10月诊。5天前因横位难产入院,立即施剖腹产术。术后两天,忽然脐腹作响,绞痛,上腹部凸起一个包块,便秘不通,呕吐频繁,X光透视诊断为术后高位肠梗阻,嘱其再次手术,病者不愿手术,故求中医治疗。刻诊:脉细无力,舌淡苔白,证属肠胃虚寒,阳气式微,阴寒内结。处方:附片30g(先煎),炙草10g,红参10g,半夏20g,粳米50g,大枣15g,大黄6g(后下酒炒),日服5次。5小时后,诸症顿减,后以附子理中丸巩固。
五、妊娠恶阻
夏先福医案:杨某,女,23岁,1989年3月诊。受孕月余,呕吐频繁,思热饮,得食则吐,前医以香砂六君子汤、小半夏加茯苓汤等数剂罔效。余诊脉滑而细弱,舌淡苔白且胖嫩,证属脾肾阳虚,寒气上逆。处方:附片30g(先煎),半夏24g,粳米50g,大枣lOg,炙草lOg,茯苓20g,肉桂6g。服药呕止。
六、滑胎(习惯性流产)
夏先福医案:欧某,女,30岁,1989年4月诊。婚前月经正常,其后每孕5~6月无故流产,先后已流产6次,别无异常。刻诊:脉沉迟细而无力,舌淡苔白且腻,证属肾阳素弱,胎元不固,故立温阳固胎之法。处方:附片30g(先煎),炙草lOg,大枣20g,粳米20g,~--T-20g,杜仲30g,阿胶20g(烊化分次兑服)。服药20余剂,其后足月生一男婴。
七、少女带下
夏先福医案:魏某,17岁,1990年8月诊。病者13岁时月经初潮,量多色淡,平素带下如水,腰膝酸楚,溲频清彻,乏力,腰以下沉重,食少便溏,求医3年,而无一效。刻诊:脉细弱且濡,舌淡苔白,面色黧黑,少气懒言,证属脾肾阳虚,带脉虚损。处方:附片30g(先煎),半夏15g,党参15g,粳米15g,白术15g,茯苓15g,陈皮15g,大枣15g,鹿角霜20g,乌贼骨20g,肉桂6g。服药5剂带止。后以肾气丸巩固,其后月经正常。(以上四案见河南中医1992;<3):119)
按语:脾者,t-_t~,位居中央,处四脏之中,为中州,乃运化之脏,生于荣卫,通行津液;盖脾为后天之本,肾为先天之本。若素体脾阳虚或失之调和,久损及肾,肾阳不暖脾土之阳,则导致脾肾之阳两虚。凡罹脾肾虚寒,阳气式微,阴寒内结,皆取附子粳米汤以温肾阳,使脾阳健旺,则阴寒自散,以复其痊。以上数例,病症虽异,但病机类同,故曰:“疾异者,疗其要一也”。案五虽为胎疾,附子仍用至30克,以其病机相符也,径用之,果取良效,《内经》所谓“有故无殒,亦无殒”之意也。
八、胃脘痛
刘俊士医案:贾某,女,47岁,1986年10月21日初诊。主诉胃脘疼痛年余,喜热饮,喜按,夜间痛重,有肠鸣,大便日一次。凡吃冰棍后即胃痛,纳呆,两脉细弦,舌淡苔薄白。证属腹中寒气,温中,附子粳米汤主之。制附片(先)12克,法半夏9克,生姜5片,大枣5枚,粳米1
小撮,甘草9克,3剂。1986年10月24日二诊,药后胃痛明显好转,脉舌同前,以前方6剂以善其后。(《古妙方验案精选》1992:137~138)
按语:病位虽不在腹,而病机确为阳虚寒盛,故附子粳米汤投之即效。
九、久痢
戴益生医案:杨某某,女,39岁。气郁久痢,元阳下陷,泄泻不觉,胸满,食纳很差,身体瘦消。用金匮附子粳米汤加味:制附子9克,半夏9克,粳米1杯,甘草15克,大枣10枚,赤石脂30克。1剂痢止。(新中医1978;<6):24)
按语:阴寒内盛,元阳下陷,以致泄痢,用附子粳米汤去除沉寒痼冷,则泄痢自止。
十、习惯性便秘
张凤郊医案:洪某,男,67岁,1959年3月27日就诊。据述习惯性便秘已十余载,每日非服润肠药和攻下之品不可,平时小便难以控制,畏寒,四肢欠温,舌淡胖,脉沉细。命火虚衰,脾失健运,腑行不畅。治以益火暖土,温阳运脾。处方:制附片(先)9克,半夏9克,炙甘草3克,大枣10枚,粳米30克,炮姜3克,肉苁蓉9克,炒路党参9克,半硫丸12克,3剂。服上药后当夜自觉腹痛,有临厕之感,翌日曾大便少许成条,腹部颇感舒畅,此后续服此方10余剂,大便逐步畅行。(中医杂志1981;<6>:15)
按语:便秘责之于燥热者众。然本案便秘伴见畏寒、四肢欠温、小便自利、舌淡胖、脉沉细,则为阴寒痼结之冷积,用附子粳米汤温阳除冷,则肠道温通,便秘自除。