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简 介:纵览古今医家运用经方、时方的独到经验,从而博采众长,开阔思路,提高自己的临床疗效。
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黄芪桂枝五物汤
【方药】黄芪三两(9g)芍药三两(9g)
桂枝三两(9克)
生姜六两(18克)大枣十二枚(4枚)
【用法】上五味,以水六升,煮取二升,温服七合,日三服(现代用法:水煎两次,温服)。
【原文】血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,处证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。(血痹虚劳病脉证并治第六·二)
【解说】本方主治血痹之证。血痹乃由阳气不足,营卫不和,复感风邪,致营血运行不畅,痹阻于肌肤所致,《素问·五脏生成篇》所
谓“卧出而风吹之,血凝于肤者为痹”也。临床以肌肉或皮肤麻木不仁为特征。治以黄芪桂枝五物汤调营血,和卫阳。本方为桂枝汤之变方,即由桂枝汤去甘草倍生姜加黄芪而成,用桂枝汤调和营卫,畅行气血。去甘草之壅滞,且倍生姜加黄芪,目的在于走表益卫,通阳逐痹,此《内经》所谓“阴阳形气俱不足,勿取以针,而调以甘药”之意。临床上,凡营卫不调,气血痹阻之证,皆可使用本方。
【运用】
一、血痹 岳美中医案:郭某某,女性,33岁,北京某厂干部。于1973年6月间,因难产使用产钳,女婴虽取下无恙,但出血达1800毫升之多,当时昏迷,在血流不止的情况下,产院用冰袋敷镇止血,6个小时,血始止住。极端贫血,血色素3克,需要输血,一时不易找到同血型的供血者,只输了400毫升,以后自觉周身麻痹不遂,医治未效,在弥月内于6月28日即勉强支持来求诊治。患者脉现虚弱小紧,面色苍白,舌质淡,是产后重型血虚现象,中医诊为“血痹”,以黄芪桂枝五物汤补卫和营以治之。处方:生黄芪30克,桂枝尖9克,白芍9克,大枣4枚(擘),生姜18克。水煎温服。
7月2日二诊:上方服3剂,脉虚小紧象渐去,汗出,周身麻痹已去,惟余左胁及手仍麻,恐出汗多伤津,用玉屏风散加白芍、大枣作汤剂,以和阳养阴。处方:生黄芪24克,白术30克,防风9克,杭白芍9克,大枣4枚(擘)。水煎温服。
7月13日三诊:服上方10剂,汗出止,胁痛愈,右脉有力,左偏小,食指与小指作麻兼微痛,左臂亦痛,是心血仍虚而运行稍滞,用三痹汤治之。本方养血补气之药多于祛风散邪,宜于气虚血少而有麻痹之证者。处方:生黄芪18克,川续断6克,大独活6克,大秦艽6克,防风6克,辽细辛3克,川当归9克,川芎6克,熟地黄9克,酒炒自芍9克,桂枝9克,云茯苓9克,杜仲炭9克,川牛膝9克,台党参9克,炙甘草6克。水煎温服。
7月26日四诊:服上方10剂,周身觉有力,食指痛愈。唯左脉仍弱,血虚宜补,予人参养荣丸。
8月1日五诊:左右脉渐趋平衡而仍弱,小指与无名指作痛。按小指内侧,是手少阴心经脉所终,无名指是手少阳三焦经脉所起,三焦与心包络相表里。从经脉寻求,很明显是心经虚弱,气血难以充周经脉所致,投予生脉散作汤用,以养心气。处方:党参9克,麦门冬9克,五味子9克。水煎服。
9月3日六诊:上方服2周,小指与无名指疼痛消失,所患产后病症已基本痊愈,唯脉仍现虚象,嘱常服人参养荣丸以善后。(《岳美中医案集》1978年版)
按语:难产大出血后发生周身麻痹不遂,又见脉象虚弱小紧,面色苍白,舌质淡等血虚之象,故岳老以此断为血痹,用黄芪桂枝五物汤取得良效,后以补气养血之品,以善其后。
二、痿证(原发性脑萎缩)
胡青山医案:某女患,45岁。四年来头痛,头晕,健忘,并日益加重。经全脑造影、脑电图、超声、脑脊液等项检查,诊断为原发性脑萎缩。症见四肢无力,肌肉萎缩,头昏健忘,气短便难,舌质淡红,脉弱,属中医痿证。用本方加减:黄芪150克,白芍50克,何首乌35克,生姜10克,大枣10枚,当归、鸡血藤、牛膝各20克。水煎服,日1剂。半年后基本痊愈,随访2年余,病情稳定。(《黑龙江中医药》1985;<1):20)
按语:肌肉萎缩而见头晕气短,健忘,脉弱,气血虚候迭现,故以黄芪桂枝五物汤加当归、鸡血藤、牛膝等,以补益气血,通利血脉获愈。
三、中风后遗症
钟耀奎医案:陈某,62岁,广州江门。1947年由美返国后,迷信风水,每日与地理师访寻龙穴,连续数月。某日,寻穴方定,突然中风倒地,抬返家,延医诊治。醒后,口眼向右歪斜,右半身瘫痪,不知痛觉。舌微强,言语不能流利,病约50余日,数易医,未效。
初诊:六脉微细,便秘,两日一行,诊属气血俱虚,拟方大剂黄芪桂枝五物汤加味。黄芪’750克,桂枝’750克,杭白芍750克,生姜750克,大枣100枚,虎胫骨300克,桑寄生300克。上药用水一大锅,煎取12碗,每小时服1碗。
二诊:服后证如前,惟大便1次,较溏而已。再服原方,续服7日,右手稍有知觉,可微举,足仍如前,言语较清楚。续服至第10天,手足均能举动,但乏力,未能走动。余认为病已去其半,药力亦宜酌减,因此照第一日之剂量减半,再服10天。
三诊:余诊后第20天,症状大有好转,可步出中庭走动,家人大为欣喜,但口眼仍微歪斜,说话不十分清楚。改与干金附子散。炮附子90克,桂枝尖90克,细辛15克,防风24克,生晒党参90克,干姜30克。服3剂。
四诊:口眼较正,说话已清楚流利,惟足部乏力,手可举至与肩’平。改与真武汤加味。炮附子60克,杭白芍90克,云茯苓90克,生白术60克,生姜90克,虎胫骨90克,桑寄生90克,桂枝90克。服10剂。
五诊:病者能行前来门诊。此后以黄芪建币汤、黄芪桂枝五物汤、真武汤等三方每日轮服。服20天,各证均如常人,惟口眼微向右歪,不能复原,停药。
按语:本案重用黄芪至750克,桂、芍、生姜亦均用750克,大枣用到百枚,胆略之大,为常人所不及。钟氏自注曰:病者对我信仰甚笃,故余能投此重剂,病者亦敢服,否则,难取速效也。
四、无脉症
李宜方医案:田某,男,42岁。1988年2月6日就诊。右手麻木、发冷、脉测不得一年余。劳累或受凉后症状加重,并背部紧缩疼痛,遇阴雨天加剧。半年前曾在省级医院诊为大动脉炎。血压左臂20/13kPa,右臂血压没有显示。舌质淡红,苔薄白,右脉不得。中医诊为脉痹,辨证属营卫不和,气虚血瘀,脉道痹阻。治以调和营卫、补气温阳行痹。方选黄芪桂枝五物汤加味:黄芪30g,芍药12g,桂枝9g,红花10g,川芎10g,生姜3片,大枣6枚。水煎服,日1剂。
服药6剂后,自觉右手麻木减轻,脉搏微弱可取,背部紧缩疼痛亦明显好转。药已中的,守方加当归20g、丹参20g,以增强活血之力,再进12剂。药毕自述右手麻木、背部紧缩疼痛等症均消失,切诊右手脉有力可取。至此,服药不足20剂而症获痊愈。(山东中医杂志1993;(3>:33)
按语:(原按):西医学认为,无脉症多发于大动脉或主动脉及其分支的慢性进行性闭塞性炎症,其中以头和臂部动脉受累而多见,发病以青年为多。主要临床症状为上肢易疲劳、麻木或发凉,病侧血压测不出或极低。治疗本病,西医以激素为主,效果多不理想。无脉症属中医“脉痹”范畴,病机虽与气血相关,但症结在营卫不和,而此营卫不和的本质又为营卫不足。《素问·逆调论》说:“营气虚则不仁,卫气虚则不用,营卫俱虚则不仁且不用”。营血不足则不能充盈脉络,卫气虚弱则无力通达四末,故出现肌肤、血脉之“不仁”、“不用”病状。黄芪桂枝五物汤是本病对证之方,果获良效。
五、肩痛(肩周炎)
张民钦医案:金某,男,48岁,1993年1月6日因车祸右肩关节脱位,经手法复位,两月后右肩关节疼痛,右上肢不能抬举,X线示:右肩关节及诸骨质未见异常。诊断为他伤性右肩关节炎。处方:黄芪30g,白芍12g,桂枝12g,生姜10g,大枣5枚,鸡血藤12g,秦艽10g。每日1剂,水煎,早晚各1服。服药10剂后,右肩关节内旋及外旋外展功能恢复,疼痛较前减轻。守法治疗2周而愈。随访1年,右肩关节功能正常。(国医论坛1995;<3):11)
按语:(原按):创伤性肩周炎临床较少见,但素体虚弱,复加肩部或上肢外伤史者容易诱发。《素问·痹论》曰:“营气虚,则不仁。”
人至中年,素体“骨弱肌肤盛”,劳而汗出,邪遂凝于血脉,再加外伤,而致经脉不通,不通则痛。采用黄芪桂枝五物汤加味治疗,方中黄芪益气,桂枝、芍药通阳行痹,生姜、大枣调和营卫,鸡血藤、秦艽通络止痛,共奏益气温阳除痹之功,用治创伤性肩周炎可谓方证相符,故收效颇佳。
六、低热
刘殿青医案:朱某某,女,35岁,教师。1982年10月5日初诊。低热二年余,体温常在37.5lC左右,偶尔达38℃。伴有怯风怕冷,自汗津津,声低气短,纳谷不香,大便溏薄,周身乏力等证。舌苔薄白,舌质淡红而胖,脉细缓无力。证属气虚身热。拟取甘温除热法,黄芪桂枝五物汤加味。处方:黄芪30克,桂枝10克,白芍10克,焦白术10克,炙甘草3克,生姜3克,大枣5枚。服上方12剂后,症状基本消失。改用补中益气丸调服半月以善其后,随访至今未发。(江苏中医杂志1984;<1):37)
按语:“甘温除热”大法,肇始于《内经》,自张仲景起,代有发挥,至金代东垣氏,其理论已臻成熟。所使用方剂,概为黄芪建中汤、小建中汤、黄芪桂枝五物汤、补中益气汤、四君子汤、升阳益胃汤之属。本案中气虚弱兼有营卫不调之候,故用黄芪桂枝五物汤治疗,加白术、炙甘草者,以增培补中气之功。
七、盗汗
刘殿青医案:张某某,男,36岁。1982年6月5日初诊。患者夜间盗汗二年余。近因工作繁劳,盗汗加重,每夜汗湿衬衣,伴头昏目眩,心悸气短,肢倦无力,纳谷减少,面黄神疲,舌苔薄白,舌质淡红,脉浮缓少力。此乃劳倦伤气,卫阳不固,营失内守之故。拟益气温阳,敛营固卫,少佐敛汗之法,取黄芪桂枝五物汤加味。处方:黄芪30克,桂枝lO克,白芍10克,炒党参15克,煅龙骨15克,煅牡蛎30克,生姜3克,大枣5枚。上方服8剂后,盗汗止,食纳增加,精神好转。继用黄芪30克,大枣5枚,煎汤代茶饮,巩固一周,随访至今未发。(江苏中医杂志1984;<1):37)
按语:自古之论,自汗属阳虚,盗汗属阴虚。然于临床,并非绝对。张景岳指出:“然以余观之,则自汗亦有阴虚,盗汗亦多阳虚也。……何以辨之?曰:但察其有火无火,则或阴或阳,自可见矣。盖火胜而汗出者,以火烁阴,阴虚可知也;无火而汗出者,以表气不固,阳虚可知也。本案盗汗见头昏目眩,气短乏力,舌淡脉缓,显为阳气虚弱之证,故用黄芪桂枝五物汤加党参、煅龙牡以温阳益气,调和营卫,固表上汗,方证相对,是获佳效。
八、汗出偏沮
高濯风医案:赵某,女,29岁。1982年9月3日初诊。患者于1年前,无明显诱因,出现每至子夜左半身汗出如洗,汗后自觉虚弱之至,伴心悸气短、少寐多梦、月事衍期、量少色淡。高老予调和营卫、补虚敛汗。药用:黄芪15克,桂枝、白芍各9克,白术15克,防风3克,生龙骨、生牡蛎、生地、百合各30克,炙甘草6克。连服9剂,汗止而寐安,心悸气短消失,月事如期来潮,色转红而量亦增。继服3剂,固其后效。(辽宁中医杂志1987;(1l>:25)
按语:“偏沮”一证,首见于《素问·生气通天论》,其云:“有伤于筋,纵,其若不荣,汗出偏沮,使人偏枯”。本案因汗出而致虚,气不足则心悸气短,血不足则心神失养而少寐多梦,汗泄过多则阴血亏损,故月事衍期,量少色淡。高老谓血汗同源,汗止则血充,血充则经自荣,故不调其经,而治在调和营卫,补虚敛汗。因汗泄过多,遂于黄芪桂枝五物汤中加生地、百合,以助阴液生复。辨证准而遣药精,故收效甚捷。
九、癫痫(Jackson发作)
钟强医案:李某某,女,45岁,1994年10月5日诊。以左侧颜面及上肢阵发性抽搐3月求治。左眼及口角阵发牵扯,继之左上肢阵挛抽搐,为时几秒至数十秒,且感左上肢酸麻无力,数分钟后复如常人,每日数次发作,甚为其恼。脑电图示:右额顶叶有少许棘尖波发放,中度异常脑电图。诊为“Jackson氏癫痫”。患者舌苔薄白,舌质有少许瘀点,脉来细缓。此营卫虚弱,气血不畅,濡润无权,故作动风。当调和营卫,通阳活血。用黄芪桂枝五物汤:黄芪20克,桂枝15克,白芍20克,大枣10克,生姜5片,酸枣仁15克。10剂服后,迄今未发。(四川中医1996;(5):33)
按语:四诊合参,一派营卫不足之象,故用黄芪桂枝五物汤治之。以其抽搐,血不养筋也,责之于肝,故加酸枣仁以养肝血。
十、失眠(神经衰弱)
郭正杰医案:肖某,男,30岁。1985年5月3日诊。头顶至脑后麻木伴疼痛半年,近一月加剧,且增失眠,多梦,记忆力减退等症.经某市人民医院作脑电图检查,无异常发现,诊断为“神经衰弱”,服安定、谷维素、维生素B1.脑乐静等药,症无缓解,且头痛愈甚。诊见:形体稍胖,四肢不温,畏寒,舌淡苔白,脉沉细而涩。证系阳气不足,复感风寒,浊邪上逆,痹阻清阳,营阴郁滞。治拟温阳散寒,通痹止痛之法。方用黄芪桂枝五物汤加味:黄芪15克,酒白芍20克,桂枝、藁本、羌活、远志、生姜各10克,大枣7枚。服5剂后,诸症减轻,守原方继进10剂而愈,随访二年,未复发。(四川中医1989;<6):32)
按语:头顶为诸阳之会,风寒入侵,寒凝巅顶,阳气痹阻,失之温养,故头部麻木而痛,四肢不温,阳气不行,则营阴郁滞,心失所养,故失眠多梦,记忆力减退。方用黄芪桂枝五物汤加藁本、羌活,远志温阳散寒,通痹止痛,和营活络,藁本善治巅顶头痛,尤能引诸
?药达病所,羌活长于治后脑痛,远志宁神益智。诸药相伍,标本同治,是以诸症得平。
十一、心悸 于素勤医案:刘某,男,52岁,1990年2月初诊。患者素体虚弱,3个月前因受凉感冒而纳呆乏力,动则汗出,经治疗月余,仍胸闷乏力,心悸气短,饮食不香。心电图检查示:窦性心律,频发早搏。曾服西药治疗近2个月,效果不佳,故延余诊治。刻诊:面色无华,心悸气短,动则加剧,舌体胖质淡红、苔薄白,脉弱而结代。证属心气不足、心血亏虚。方用黄芪桂枝五物汤加味:白芍、炙甘草各15克,桂枝10克,柏子仁、麦冬各12克,生姜3片,大枣5枚。水煎服,13 1剂,分2次服。
服药5剂后,心悸气短大减,脉结代减少,唯仍易汗出,原方黄芪加至30克,再进5剂,脉律规整,已无结代,食纳尚少,原方加砂仁6克,服5剂而病愈,随访1年未再发。(新中医1992;(3>:47)
按语:(原按)本案素体较弱,又因感冒后失于调养而导致心血亏虚,心气不足,血行不畅,心脉受阻,故而心悸气短,出现脉结代。方用黄芪补中益气,麦冬、白芍补血养阴,柏子仁养心安神,桂枝、生姜温通心阳而通利血脉,炙甘草、大枣益气补脾。药证合拍,使气血充足,血脉流畅,心神得养,故心悸自愈。
十二、咳喘(迁延性肺炎)
赵克安医案:刘某,女,4岁,1989年4月6 El因发热、咳嗽、喘息,诊断为支气管肺炎收住院。先后给予西药青霉素、链霉素、先锋霉素v,中药麻杏石甘汤、凉膈散、沙参麦冬汤等治疗,达1月之久,仍低烧不退,肺部中、小湿罗音不消。5月9日会诊,症见面色觥白,气短神倦,虚烦不宁,动则气喘,时自汗,喉间痰鸣,舌质淡,苔薄白,指纹青而淡达气关,脉细无力。双肺可闻及中、小湿罗音,以右肺为重。近2周体温波动在37.5~38c,热型不规则。辨证为肺气虚弱,营卫不调,心阳不振,正虚邪恋。予黄芪桂枝五物加味:黄芪9克,白芍6克,桂枝3、克,大枣3枚,干姜3克,附片4克。1剂,水煎,频频饮之。
次日烦减神安,精神渐振。再予3剂,体温降至37‘C以下,纳增神振,左肺湿罗音已消失,右肺明显减少,然仍自汗,指纹淡紫,脉细弱。此阳气渐复,营卫未和,气血未畅,阴不敛阳。原方去姜、附,加煅龙牡各6克,五味子4.5克,3剂。药后肺部罗音消失,易方香砂六君子汤以善其后。5月19日痊愈出院。(山西中医1994;<6):29)
按语:(原按)风温犯肺,辛凉宣透;热结阳明,苦寒通腑,法非不善。本病人乃寒凉过剂,治上犯中,损正伤阳,正虚邪恋之变证。“阳不足者温之以气”,故投黄芪桂枝五物汤益气通阳,补虚和营,甘温除热;伍附片配干姜共奏温通心阳之功。阳通血运则肺脉无阻,肺气方有宣降之力。药切病机,3剂阳复症减;续剂去附片、干姜加龙牡、五味子以育阴敛阳;阴平阳秘,诸证悉平。可见“炎症”并非都是热证,亦非尽为实证。
十三、鼻鼽(慢性鼻炎)
黄发盛医案。李某,女,51岁。证见鼻塞流涕,时发时止,尤以秋冬为甚,舌淡红,苔薄白,脉缓。西医诊为慢性鼻炎。盖肺主气,外合皮毛,鼻为肺之窍,卫表不固,风邪因袭,鼻窍为之不利。故以黄芪桂枝五物汤益气固表,调和营卫以治本,佐以苍耳子、辛荑花、白芷宣通鼻窍以治标,标本并治,数剂后,证见明显好转。(福建中医药1982;<4):60)
按语:肺主气,外合皮毛,开窍于鼻。肺气不足,外而侵之,从皮毛内合于肺,上千于鼻窍,而见鼻塞流涕时作时止。故以黄芪桂枝五物汤益肺固表,调和营卫,并佐以宣通鼻窍之品而获愈。由此益知本方补肺气之功。
十四、胃脘痛(胃窦炎)
医案:患者,女,42岁,工人。胃脘时感隐痛,逢劳遇寒尤甚,已五年许,钡餐透视诊为“胃窦炎”。曾屡服大剂辛热理气之品,渐致腹胀纳呆,大便时溏,周身乏力,舌淡润,脉沉弦迟。方用炙黄芪25克,桂枝12克,白芍9克,炙甘草6克,生姜5片,干姜6片,大枣6枚。服药后,胃痛顿解。酌去干姜,加腹皮与茯苓交替使用,予以健脾,因病陈久,宜缓缓图治。继服20余剂,诸证渐愈。(天津中医1989;(3):18)
按语:综观脉证,四肢欠温,显为胃阳虚惫,化源不足所致。昔虽屡服辛热理气之品,初可温中祛邪,久则反耗其正。故改投黄芪桂枝五物汤,以健脾益气,温经通阳,缓急止痛,而能获效。
十五、泄泻(慢性肠炎)
赵克安医案:翟某,女,10岁,1989年10月6日初诊。腹痛、腹泻,时轻时重3年余,曾服多种抗生素和中药参苓白术散,四神丸等不愈。感寒即发,饮凉即重。近1月来加重,脘腹隐痛,肠鸣泄泻,日3~5次不等,便稀色黄,完谷不化。面色萎黄,食欲不振,四肢倦怠,气短懒言,动则自汗。舌质淡,苔白滑,脉弱无力。证属气虚卫弱,中土虚寒,脾失健运。拟黄芪桂枝五物汤加味:黄芪12克,桂枝3克,白芍6克,炮姜3克,苍术6克,白术6克,罂粟壳3克,大枣3枚。3剂。
10月9日二诊:腹痛止,大便日1~2次,黄色软便,纳食增加,舌苔薄白,脉缓较前有力,仍自汗。中寒得温,卫阳尚弱。前方黄芪加至15克,3剂。
10·月12日三诊:汗止神和,大便日1次,脉缓有力,食纳正常,上方改为3日1剂,巩固疗效。进10剂后自行停药。半年后随访未复发。(山西中医1994;(6>:30)
按语:张景岳谓:“泄泻之本,无不由于脾胃,盖胃为水谷之海,而脾主运化,使脾健胃和,则水谷腐熟而化气生血,以行营卫。”本例病人腹泻反复发作达3年余,脾虚失运,化源不足,中土虚寒,气虚卫弱。参苓自术散虽健脾益气,和胃渗湿,但无温中祛寒之功;四神丸有温胃暖脾止泻之效,却无益气固表,调和营卫之力;治以黄芪桂枝五物汤,温中补土、益气和营,加苍术、白术、罂粟壳燥湿健脾,涩肠止泻,药证吻合,故收效甚捷。
十六、臌胀(肝硬化腹水)
岳泽民医案:杨某某,男,58岁,职工。1982年10月26日初诊。3年前患无黄疸型肝炎,经住院治愈。近月来肋痛腹胀,逐渐加甚。B超示:慢性肝病伴腹水。肝功能:锌浊度14,余无异常。肝肿大剑下4·5厘米,肋下2厘米,质中度,脾肿大3厘米,腹部有轻度移动性浊音。诊断为早期肝硬化伴腹水。经用西药保肝、利尿药治疗,始服小便略多、腹胀稍减,继用则无济于事,腹胀如故。素体形寒肢冷,神疲乏力,食后胀甚,下肢轻度浮肿,小便量少,大便溏薄,舌淡苔白滑,脉沉细。予黄芪桂枝五物汤加味:黄芪、马鞭草各30克,桂枝、党参、茯苓皮各15克,白_术、白芍各10克,甘草梢5克,生姜皮3克,大枣10枚。
以此方为基础治疗2个月,其间加味药物曾用过当归、山萸肉、菟丝子、仙茅、益母草,病情虽略有好转,但腹水未见大效。服至第3个月,小便突然增多,腹水H渐消退而获效。B超复查腹水消失,肝功能复查正常。后用鳖甲煎丸以巩固疗效。(浙江中医杂志1987;(4):156)
按语:本例肝病日久,累及脾肾,膀胱气化受损,导致水液代谢障碍,形成肝性腹水。其病理特点为本虚标实,故仅用渗泄之剂不效,是气不化也。用黄芪桂枝五物汤加味,益气扶正,通阳化水,俾膀胱气化而小便自利,腹水自消。
十七、水肿(慢性肾炎)
朱志超医案:王某某,女,38岁。1985年10月7日诊。患者_月前右下肢生疮,经治愈后,渐觉面目及四肢浮肿,神疲,腰酸纳呆,面黄虚浮,身重体倦,汗出恶风,舌苔薄白,脉浮缓。尿检:红细胞(++),白细胞(+),蛋白(+),颗粒管型(+),西医诊断为急性肾小球肾炎。中医辨证为风水相搏,表虚不固,肾亏于下,水溢肌肤。治宜祛风行水,益卫固表。方取黄芪桂枝五物汤加减:黄芪30克,桂枝5克,赤芍、桑寄生各10克,白术、赤小豆各15克,生姜3克,大枣5枚。服药7剂后,浮肿、汗出恶风俱减,尿检蛋白少许。继服7剂,诸症消失,尿检正常。(四川中医1989;(3>:15)
按语:肺脾肾三脏气血亏虚,风邪扰之,遂成风水。权衡病势,以正虚为主,故以黄芪桂枝五物汤加白术、桑寄生以补肺脾肾三脏之气,以治其本,使肺复通调水道,脾复运化之权,肾复主水之功,如此,水气自消。
十八、淋证(慢性前列腺炎)
谷励医案:赵某某,40岁。会阴部隐痛2年,平时尿频,尿后余沥不尽,大便时尿道常有粘液滴出,患者形瘦神疲,气弱懒言,面色苍白,汗出肢冷,下肢轻度浮肿,脉沉迟无力,舌质淡,苔白润,前列腺检查质软,有触痛,前列腺液镜检卵磷脂小体(++),白细胞30个/高倍视野,红细胞5~6个/高倍视野。当属淋症无疑,治以益气温阳,化气利水之法。药用黄芪50克,桂枝15克,生地25克,泽泻15克,白芍20克,大枣10枚,瞿麦20克,云苓30克。服50剂,上述症状消失,前列腺液镜检均正常。(黑龙江中医药1988;:49)
按语:气虚不化,水液运行紊乱,病本在于气虚,可与黄芪桂枝五物汤治疗,并加利水渗湿之品以治其标。
十九、脱骨疽(血栓闭塞性脉管炎)
闵捷医案:王某,女,53岁,农民,1981年5月25 la初诊。右侧下肢疼痛,小腿皮色苍白,肤冷,恶凉喜热,右侧足大趾内侧有明显压痛,局部未见红肿等热象,病已一月余,经治不愈。西医诊为血栓闭塞性脉管炎,苔白,脉沉迟而紧,证属阳气虚弱,脉络闭阻,气血瘀滞,治以补气活血,温经通络。方选黄芪桂枝五物汤加味。药物:黄芪15克,桂枝6克,白芍6克,丹参10克,川牛膝10克,苏木10克,生姜三片,大枣15克。服上药5剂后下肢疼痛已减,仍按原方共服药20剂后,诸症悉除。(云南中医杂志1985;(4>:37)
按语:(原按)血栓闭塞性脉管炎是一种慢性周围血管疾病,本方适用于素体脾肾阳虚,复感寒湿之邪,寒凝络阻所致之证,如患肢因长期脉络阻塞不通,失于气血滋养,则见肌肉萎缩,皮肤干燥,紫黑,坏死者,应在本方中加桃仁、红花、全当归以养血活血化瘀方可奏效。若因复感湿热之邪,热盛毒聚而证见患肢红肿灼热溃烂者则不可使用本方。
二十、臁疮(下肢慢性溃疡)
程莉医案:殷某,女,49岁。1986年11月初诊。左下肢慢性溃疡反复发作2~3年,每遇阴雨天则瘙痒疼痛,并流稀脓水,常缠裹以纱布,曾多处求治,大都给予抗生素类药治疗,收效甚微。视其左小腿内踝上方溃疡面积约5cm×4cm,表面有稀脓水样,白色分泌物,周围皮肤呈晦暗色。舌质淡红,苔薄白微腻,脉细缓。证属阳气失于宣通,气血失常,湿邪痹阻于下,方以黄芪桂枝五物汤加味:生黄芪30g,桂枝15g,白芍9g,生姜3片,大枣4枚(劈),土茯苓30g,当归20g,牛膝15g,公英18g,薏苡仁30g。水煎服,每日1剂,并配以三黄粉(黄连、黄芩、黄柏等份研细粉)撒敷溃疡面。服5剂后即显效,疼痛消失,渗出物减少,仍感瘙痒。上方又进10剂,疮面结痂而愈,至今未再复发。(山东中医杂志1991;(1):31)
按语:(原按)臁疮为下肢慢性溃疡性疾病,临床多先以皮肤变色肿硬,搔痒为主症,一旦破脂流水则常缠绵难愈。此病例病程较长,精血耗伤,故方中用黄芪、桂枝、生姜益气通阳,且黄芪又有消肿排脓、生肌止痛之功,白芍、当归、大枣养血和血,土茯苓为阳明经药,有祛脾湿之功,湿去则筋脉柔,肌肉实。公英、薏苡仁排脓去浊,牛膝活血祛瘀,引药下行,以达到经脉流通,气血调和,瘀去新生之效。
二十一、肌衄(血小板减少性紫癜)
赵克安医案:李某,男,8岁,1990年9月21日初诊。生后母逝,喂养失宜,3年前出现皮肤紫殿,牙龈出血,经某医院诊为:血小板减少性紫癜,营养不良性贫血。3年来病情时轻时重,紫癜时隐时现,间有便血。血小板数:70×10。/升,血红蛋白:78~100克/升。曾用激素及中药归脾汤、十全大补汤等治疗。近2个月来症状加重,症见面色浮黄,唇白无华,头发稀黄无泽,精神疲倦,心悸气短,动则出汗,畏寒怕冷,纳差,时有黑便,因用氟美松和强的松而致“满圆脸”、“水牛背”、背部多毛。肝右肋下1厘米,脾未触及,全身皮肤散在出血点,色淡红,舌淡少苔,脉浮无力。血小板72×10。/升,血红蛋白98克/升,白细胞数5.5×10。/升,红细胞数21×10,z/升,大便潜血阳性。证属脾失健运,化源不足,气虚血亏,脾不统血。拟黄芪桂枝五物汤加味:黄芪20克,桂枝45克,白芍9克,姜炭13克,大枣6枚,人参6克,熟附片5克,当归6克,阿胶6克(烊化),生地榆12克。3剂。
10月25日二诊:精神渐振,皮肤出血点减少,畏寒轻,自汗减少。前方再进3剂。
10月28日三诊:皮肤出血点消失,唇色红润,舌质淡红并出现小量薄白苔,脉缓有力,血小板数87×10。/升,血红蛋白112克/升,大便隐血阴性。阳复阴和,脾运振兴,守法再调。处方:黄芪12克,桂枝3克,白芍6克,炮姜3克,生熟地(各)6克,大枣3枚,当归4.5克,阿胶6克,紫河车粉1.5克(冲服)。隔日1剂,调理40余剂。
1991年1月3日复查:血小板数160×10V升,血红蛋白142克/升。白细胞数7.8×10。/升,追访2年健康如常。(山西中医1994。;<6):29)
按语:《灵枢·决气篇》云:“中焦受气取汁,变化而赤是谓血”。该患儿喂养失宜,损伤脾胃,中土失运,气血生化乏源,脾虚血失所统,血不循经,故便血,皮肤出血。李东垣日:“血不自生,须得生阳气之药,血自旺矣。”因投黄芪桂枝五物汤益气、温阳、生血,加附片
以助温阳。配人参、当归、阿胶以益气养阴补血,并加生地榆、干姜炭以止血。3剂而阳复症减,6剂血止。三诊更加血肉有情之品大补精血,且守方久服,病终获愈。
二十二、风隐疹(荨麻疹)
陈国权医案:夏某,女,42岁,营业员,1993年4月7日初诊。诉荨麻疹反复发作年余。1992年10月旅游归来途中全身突起“风疹块”,痒甚,经西医用息斯敏等药抗过敏治疗,3日后即愈。但自此以后,遇天冷则发,或服上药而愈,或不药而愈。此发作已5天,双上肢及胸腹、背部满布风疹块,高出皮肤,呈粉红色或苍白色。周围皮色淡红,无明显灼热感,舌红,苔少而根薄黄,脉缓。此乃卫气不畅,寒邪袭表,兼湿热内生所致。黄芪桂枝五物汤合三妙丸加味:黄芪、桂枝、白芍、苍术、黄柏、川牛膝、防风、赤芍各10g,大枣12枚,生姜5片。日1剂,水煎服。第2剂服毕,诸症若失。为防复发,予黄芪桂枝五物汤合四物汤加味以善其后,半年后追访,未再复发。
按语:气血虚弱,风侵湿留,郁结于皮肤,发为本案风隐疹。故用黄芪桂枝五物汤补气血,调营卫,祛风邪,合三妙丸以清湿热,标本兼顾,是获良效。
二十三、月经后期
王金洲医案:李某,24,农民,1983年10月5日就诊。患者平素体质较弱,1981年早春产后两个月阴道出血淋漓不断,后经中药治疗而愈。半年前小儿断乳后月经来潮,但一直后错。或四五十天而至,或两个月方来。量少,质清,伴少腹凉而隐痛,腰酸痛,畏寒,舌淡,有齿痕,苔薄白,脉沉迟无力。自服当归片、七制香附丸不见好转,本次月经已过四十天仍未来潮。方拟黄芪桂枝五物汤:黄芪30克,桂枝15克,白芍12克,生姜4片,大枣6枚。3剂。
药服完后,怯寒大减,少腹发温发胀,此乃阳已温通,月经将至之象。遵上方加当归15克,熟地15克,3剂。服至2剂后,月经来潮,但仍量少,色淡。照上方续服5剂,怕冷、腰痛、腹痛等症消失,停药观察。月经于11月13日来潮,经色,经量基本正常。此后月经周期一直为28~32天,未再出现后期现象。(河南中医1987;(5>:43)
按语:患者禀赋不足,素体阳虚,加之产后失血过多,更伤其阳,虚其阴血而致经行后期。故先用黄芪桂枝五物汤温阳散寒,继加当归、熟地以养血活血。药后阳气通,冲任盈,故月经能依时而下。
二十四、痛经
金志春医案:李某,女,35岁,孕4产2,人流2次。患者自去年流产后,每逢经行及经后小腹疼痛,经量少、色暗,有时有小血块,伴有小腹轻度发凉,面色苍白无华,唇淡,舌质淡、舌边轻度紫暗,脉细无力。证为气血亏虚,冲任不足,胞宫失养兼瘀血阻滞胞络之痛经。治以调补气血,滋养冲任,兼以活血祛瘀,通畅胞络。方用黄芪桂枝五物汤加味:黄芪15克,桂枝、赤芍、生姜、大枣、当归各10克。上方每次经净后连服5剂。平时注意调节饮食,加强营养,连续治疗3个周期,痛经消失。(陕西中医1991;(12):552)
按语:(原按)冲为血海,任主胞胎。冲任气血充盛则胞宫得养而无痛经之虞。若气血虚弱,冲任不足,胞宫失营而痛生;胞络以通为顺,不通则痛矣。患者平素多产,耗气损血,复为人流器械所伤,瘀血阻胞,气血虚衰与瘀滞相互影响,气虚则血脉运行无力加重血瘀,血瘀则阻遏阳气运行,如此则病情缠绵,经月不愈。因此,治疗必须养气血兼祛瘀滞。方中黄芪益气以生血,桂枝辛温入络,温运阳气,阳气健则血易行;赤芍、当归养血活血,补而不留滞,活而不伤正;姜枣调和脾胃以滋化源。诸药合用,可补养气血,调理冲任,温运阳气,兼以祛瘀生新,实乃治此证之良方也。
二十五、白带
张宽智医案:王某某,35岁,已婚,于1983年10月17日初诊。患者于1年前行人流术后,渐觉白带量增多,状如鸡子清,淋漓不断,伴腰痰小腹冷痛,夜尿频数,倦怠乏力。舌苔薄白,脉沉细。证属脾肾阳虚,阴寒内盛。治宜益肾健脾、固涩止带。处方:黄芪20克,杭白芍15克,桂枝、白术、生姜、芡实、制附子各12克,益智仁、补骨脂、杜仲各10克:大枣12枚。6剂后,白带量大减,效不更方。续服6剂,白带尽除,余症全消。后以金匮肾气丸调理,以巩固疗效。 (浙江中医杂志1990;(2):68)
按语:本例因行人流术后,将息失宜,日久伤精耗血,导致脾肾阳虚,阴寒内盛,带脉失约,任脉不固,故白带量多,状如鸡子清。治以黄芪桂枝五物汤加白术益气升阳,健脾散寒;更配以制附子、益智仁、补骨脂、杜仲、芡实温肾阳,暖下焦,固肾涩带。诸药合用,肾固脾健,阴寒自散,带下之症自已。
二十六、妊娠恶阻
王金洲医案j韦某,21岁,农民,1982年3月5日就诊。患者十多天前自觉恶心,不思饮食,未予注意。渐至食入即吐,不能进食。近两日气短,神疲,四肢无力.动则汗出;末次月经1月10日来潮,舌淡,苔薄白,脉缓滑无力,乳胶试验结果亦为阳性。证属恶阻无疑。方用:黄芪15克,桂枝10克,白芍15克,生姜6片,大枣5枚,白术10克,砂仁10克。两剂后汗出已止,气短等症亦减,恶心呕吐稍见好转,于上方中再加半夏10克,服3剂后,恶心呕吐止,饮食增加,精神转佳,后用香砂养胃丸调理而愈。(河南中医1987;(5>:43)
按语:此证因患者脾胃虚弱,孕后经血不泻,冲脉之气上逆犯胃所致。汤中黄芪甘温入脾,能补中气,健脾胃;桂枝降冲逆之气;白芍柔肝益脾;生姜、大枣补脾和胃止呕。宜以砂仁、半夏、白术更增强其健脾和胃止呕之效。脾健胃强,胃气得降,恶心呕吐等证自除。
二十七、转胞
王金洲医案:刘某,40岁,农民,1979年11月14日就诊。患者妊娠七个月。自述20多天前似有尿不尽之感,症状逐日加重,近几日来频频入厕,但所溺甚少,伴少腹胀痛,疲乏无力,头晕眼花。舌质淡红,苔薄白,脉虚滑。处方:黄芪60克,桂枝10克,白芍12克,升麻6克,通草10克,生姜4片,大枣6枚。2剂后小便增多,少腹胀痛减。继服3剂,小便得通,伴随症状也随之消失。(河南中医1987;<5):43)
按语:转胞一证,多发生在妊娠后期,平素气虚、肾虚之人,此时胎体渐大,举系无力,胎儿压迫膀胱,水道不通,溺不得出。黄芪桂枝五物汤适用于转胞属气虚者。方中黄芪益气升阳,桂枝温阳利水,大枣助黄芪以益气;生姜资桂枝以温通,白芍敛阴,更加升麻、通草二味以助其升举行水导溺之功。故服之溲利而症除。
二十八、产后自汗
王金洲医案:鲁某,32岁,职工,1979年4月10日就诊。患者于去年十二月份产一子,因是臀位,产程较长,出血较多。此后便觉比以前爱出汗,平时不动即觉汗出溱溱,稍有活动便汗出湿衣,多次服用西药及煎服浮小麦不效,近来头晕目眩,疲乏无力,望诊:面色觥白,舌淡,诊其脉虚数无力。处方:黄芪20克,桂枝10克,白芍12克,生姜3片,大枣6枚,当归12克,煅龙牡各20克。服3剂后汗出大减。但仍于活动时出汗,头晕,身懒。照上方黄芪加至30克,当归加至18克,继服3剂后,自汗等症状均愈。 (河南中医1987;(5>:43)
按语:由于患者产时出血过多,导致气随血耗,营阴内弱,表卫不固而自汗不止。方中重用黄芪益气固表,桂芍姜枣调和营卫。加用当归养血,龙牡收涩敛汗。药中肯綮,故能如鼓应桴,数月沉疾,旬日而愈。
二十九、产后痉证
金志春医案:刘某,女,22岁,农民。素有月经过多史,自然流产1次,患者于2月13日住院分娩,产程顺利,出血稍多。产后第2d突然出现四肢抽搐,西医给予镇静、解痉及液体疗法,但均只暂时缓解,药力过后,病情如故。治疗两日毫无改善,遂求中医诊治。患者诉产后第2d起自觉恶寒,汗出,头晕,次日出现低烧(38.5℃以下),口渴,小腹轻度疼痛,恶露量少、色淡。诊见:面色苍白,唇淡无华,语声低微,舌质淡苔薄白,脉虚细无力而见浮象。诊为产后痉证,证属气血亏虚,外感风邪,营卫失调,筋脉失养。治以补养气血、濡润筋脉,调和营卫、解肌祛风。方用黄芪桂枝五物汤:黄芪15克,桂枝、芍药、生姜、大枣各10克。水煎服。1剂之后,诸证明显减轻,次日再进1剂而抽搐止。余仅长年气血亏虚之证。再拟他方治之。(陕西中医1991;<12):552)
按语:(原按)本例患者素有经多之证,复因自然流产,重伤其血,气血本虚,今又逢产子,再耗气损血,气血更虚,加之产时不慎,正气方虚,卫外不固,风邪乘虚而入,以致营卫不和,气血失调、筋脉失养,故病作焉。因此,治疗重在补气养血,滋养筋脉,调和营卫,解肌祛风,安内攘外。方中黄芪益气以强卫,补中以生血;桂枝辛温发散,解肌祛风;芍药酸甘,益阴敛营,生津润筋;生姜辛温佐桂枝以解表;大枣甘平,即能益气补中又能滋脾生津;姜枣合用,升腾脾胃之气而调和营卫。诸药合用,具有补气生血,生津舒筋,调和营卫,解肌发表之功。方证相符,故药之则筋脉得养,抽搐乃息,营卫调和,外证悉平。
三十、产后腰腿痛
闵捷医案:圣某,女,29岁,工人,1982年5月11日初诊。剖腹产后4月余,腰腿疼痛,头昏神疲,自汗肢麻,奶水不多,饮食尚可,二便正常。尿检:(一),舌淡苔白脉微而紧,证属产后气血虚衰,风寒痹阻脉络。治以益气温经,和营通痹,方选黄芪桂枝五物汤加味,重用黄芪。药物:黄芪30克,桂枝6克,白芍6克,怀牛膝10克,全当归10克,生姜3片,大枣15克。服上药5剂后腰腿痛减,自汗已止,服药10剂后腰腿痛除,继以八珍汤加减调治而愈。(云南中医杂志1985;(4>:36~37)
按语:(原按)产后腰腿痛,多数患者由于产后气血虚弱,营卫俱虚,卫阳不固,腠理空疏,风寒之邪乘虚而侵。方中重用黄芪益气固卫为主药,辅以桂枝温经、通阳,佐以芍药养血和营,怀牛膝壮腰,姜枣同用调和营卫,合而为剂,可使气行血畅,则痹痛自除,故使用该方治疗产后气血虚衰,风寒痹阻之腰腿痛能获良效。
三十一、产后癃闭(尿潴留)
张雯医案:秦某,女,24岁,1992年6月14日诊。足月顺产后已12小时,小便欲解而不下,伴小腹部胀痛,面色少华,腰酸乏力,纳谷不香,大便未解。舌质淡红,苔薄白,脉细无力。以手扪之下腹部,膀胱充盈较甚。证属脾虚气弱,中气不足,膀胱气化失司。方药:生黄芪30克,川桂枝10克,炒白芍10克,白茯苓20克,木通5克,生姜3片,大枣10枚。取上方1剂,煎汤约150毫升内服。服药后3小时小便自解,小腹胀痛亦除,继服2剂以巩固疗效。(山西中医1994;(3>:33)
按语:《素问·灵兰秘典论’》云:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”本例患者小便欲解而不下,小腹胀痛等证,是由于产后脾气亏虚,中气不足,清阳不升,浊阴不降,膀胱气化失司,开阖无权所致。用黄芪桂枝五物汤加茯苓、木通煎汤内服,以益气健脾,通阳化气行水,使脾虚得补,中气能升,浊阴能降,膀胱气化功能正常,故小便自解。
【方药】黄芪三两(9g)芍药三两(9g)
桂枝三两(9克)
生姜六两(18克)大枣十二枚(4枚)
【用法】上五味,以水六升,煮取二升,温服七合,日三服(现代用法:水煎两次,温服)。
【原文】血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,处证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。(血痹虚劳病脉证并治第六·二)
【解说】本方主治血痹之证。血痹乃由阳气不足,营卫不和,复感风邪,致营血运行不畅,痹阻于肌肤所致,《素问·五脏生成篇》所
谓“卧出而风吹之,血凝于肤者为痹”也。临床以肌肉或皮肤麻木不仁为特征。治以黄芪桂枝五物汤调营血,和卫阳。本方为桂枝汤之变方,即由桂枝汤去甘草倍生姜加黄芪而成,用桂枝汤调和营卫,畅行气血。去甘草之壅滞,且倍生姜加黄芪,目的在于走表益卫,通阳逐痹,此《内经》所谓“阴阳形气俱不足,勿取以针,而调以甘药”之意。临床上,凡营卫不调,气血痹阻之证,皆可使用本方。
【运用】
一、血痹 岳美中医案:郭某某,女性,33岁,北京某厂干部。于1973年6月间,因难产使用产钳,女婴虽取下无恙,但出血达1800毫升之多,当时昏迷,在血流不止的情况下,产院用冰袋敷镇止血,6个小时,血始止住。极端贫血,血色素3克,需要输血,一时不易找到同血型的供血者,只输了400毫升,以后自觉周身麻痹不遂,医治未效,在弥月内于6月28日即勉强支持来求诊治。患者脉现虚弱小紧,面色苍白,舌质淡,是产后重型血虚现象,中医诊为“血痹”,以黄芪桂枝五物汤补卫和营以治之。处方:生黄芪30克,桂枝尖9克,白芍9克,大枣4枚(擘),生姜18克。水煎温服。
7月2日二诊:上方服3剂,脉虚小紧象渐去,汗出,周身麻痹已去,惟余左胁及手仍麻,恐出汗多伤津,用玉屏风散加白芍、大枣作汤剂,以和阳养阴。处方:生黄芪24克,白术30克,防风9克,杭白芍9克,大枣4枚(擘)。水煎温服。
7月13日三诊:服上方10剂,汗出止,胁痛愈,右脉有力,左偏小,食指与小指作麻兼微痛,左臂亦痛,是心血仍虚而运行稍滞,用三痹汤治之。本方养血补气之药多于祛风散邪,宜于气虚血少而有麻痹之证者。处方:生黄芪18克,川续断6克,大独活6克,大秦艽6克,防风6克,辽细辛3克,川当归9克,川芎6克,熟地黄9克,酒炒自芍9克,桂枝9克,云茯苓9克,杜仲炭9克,川牛膝9克,台党参9克,炙甘草6克。水煎温服。
7月26日四诊:服上方10剂,周身觉有力,食指痛愈。唯左脉仍弱,血虚宜补,予人参养荣丸。
8月1日五诊:左右脉渐趋平衡而仍弱,小指与无名指作痛。按小指内侧,是手少阴心经脉所终,无名指是手少阳三焦经脉所起,三焦与心包络相表里。从经脉寻求,很明显是心经虚弱,气血难以充周经脉所致,投予生脉散作汤用,以养心气。处方:党参9克,麦门冬9克,五味子9克。水煎服。
9月3日六诊:上方服2周,小指与无名指疼痛消失,所患产后病症已基本痊愈,唯脉仍现虚象,嘱常服人参养荣丸以善后。(《岳美中医案集》1978年版)
按语:难产大出血后发生周身麻痹不遂,又见脉象虚弱小紧,面色苍白,舌质淡等血虚之象,故岳老以此断为血痹,用黄芪桂枝五物汤取得良效,后以补气养血之品,以善其后。
二、痿证(原发性脑萎缩)
胡青山医案:某女患,45岁。四年来头痛,头晕,健忘,并日益加重。经全脑造影、脑电图、超声、脑脊液等项检查,诊断为原发性脑萎缩。症见四肢无力,肌肉萎缩,头昏健忘,气短便难,舌质淡红,脉弱,属中医痿证。用本方加减:黄芪150克,白芍50克,何首乌35克,生姜10克,大枣10枚,当归、鸡血藤、牛膝各20克。水煎服,日1剂。半年后基本痊愈,随访2年余,病情稳定。(《黑龙江中医药》1985;<1):20)
按语:肌肉萎缩而见头晕气短,健忘,脉弱,气血虚候迭现,故以黄芪桂枝五物汤加当归、鸡血藤、牛膝等,以补益气血,通利血脉获愈。
三、中风后遗症
钟耀奎医案:陈某,62岁,广州江门。1947年由美返国后,迷信风水,每日与地理师访寻龙穴,连续数月。某日,寻穴方定,突然中风倒地,抬返家,延医诊治。醒后,口眼向右歪斜,右半身瘫痪,不知痛觉。舌微强,言语不能流利,病约50余日,数易医,未效。
初诊:六脉微细,便秘,两日一行,诊属气血俱虚,拟方大剂黄芪桂枝五物汤加味。黄芪’750克,桂枝’750克,杭白芍750克,生姜750克,大枣100枚,虎胫骨300克,桑寄生300克。上药用水一大锅,煎取12碗,每小时服1碗。
二诊:服后证如前,惟大便1次,较溏而已。再服原方,续服7日,右手稍有知觉,可微举,足仍如前,言语较清楚。续服至第10天,手足均能举动,但乏力,未能走动。余认为病已去其半,药力亦宜酌减,因此照第一日之剂量减半,再服10天。
三诊:余诊后第20天,症状大有好转,可步出中庭走动,家人大为欣喜,但口眼仍微歪斜,说话不十分清楚。改与干金附子散。炮附子90克,桂枝尖90克,细辛15克,防风24克,生晒党参90克,干姜30克。服3剂。
四诊:口眼较正,说话已清楚流利,惟足部乏力,手可举至与肩’平。改与真武汤加味。炮附子60克,杭白芍90克,云茯苓90克,生白术60克,生姜90克,虎胫骨90克,桑寄生90克,桂枝90克。服10剂。
五诊:病者能行前来门诊。此后以黄芪建币汤、黄芪桂枝五物汤、真武汤等三方每日轮服。服20天,各证均如常人,惟口眼微向右歪,不能复原,停药。
按语:本案重用黄芪至750克,桂、芍、生姜亦均用750克,大枣用到百枚,胆略之大,为常人所不及。钟氏自注曰:病者对我信仰甚笃,故余能投此重剂,病者亦敢服,否则,难取速效也。
四、无脉症
李宜方医案:田某,男,42岁。1988年2月6日就诊。右手麻木、发冷、脉测不得一年余。劳累或受凉后症状加重,并背部紧缩疼痛,遇阴雨天加剧。半年前曾在省级医院诊为大动脉炎。血压左臂20/13kPa,右臂血压没有显示。舌质淡红,苔薄白,右脉不得。中医诊为脉痹,辨证属营卫不和,气虚血瘀,脉道痹阻。治以调和营卫、补气温阳行痹。方选黄芪桂枝五物汤加味:黄芪30g,芍药12g,桂枝9g,红花10g,川芎10g,生姜3片,大枣6枚。水煎服,日1剂。
服药6剂后,自觉右手麻木减轻,脉搏微弱可取,背部紧缩疼痛亦明显好转。药已中的,守方加当归20g、丹参20g,以增强活血之力,再进12剂。药毕自述右手麻木、背部紧缩疼痛等症均消失,切诊右手脉有力可取。至此,服药不足20剂而症获痊愈。(山东中医杂志1993;(3>:33)
按语:(原按):西医学认为,无脉症多发于大动脉或主动脉及其分支的慢性进行性闭塞性炎症,其中以头和臂部动脉受累而多见,发病以青年为多。主要临床症状为上肢易疲劳、麻木或发凉,病侧血压测不出或极低。治疗本病,西医以激素为主,效果多不理想。无脉症属中医“脉痹”范畴,病机虽与气血相关,但症结在营卫不和,而此营卫不和的本质又为营卫不足。《素问·逆调论》说:“营气虚则不仁,卫气虚则不用,营卫俱虚则不仁且不用”。营血不足则不能充盈脉络,卫气虚弱则无力通达四末,故出现肌肤、血脉之“不仁”、“不用”病状。黄芪桂枝五物汤是本病对证之方,果获良效。
五、肩痛(肩周炎)
张民钦医案:金某,男,48岁,1993年1月6日因车祸右肩关节脱位,经手法复位,两月后右肩关节疼痛,右上肢不能抬举,X线示:右肩关节及诸骨质未见异常。诊断为他伤性右肩关节炎。处方:黄芪30g,白芍12g,桂枝12g,生姜10g,大枣5枚,鸡血藤12g,秦艽10g。每日1剂,水煎,早晚各1服。服药10剂后,右肩关节内旋及外旋外展功能恢复,疼痛较前减轻。守法治疗2周而愈。随访1年,右肩关节功能正常。(国医论坛1995;<3):11)
按语:(原按):创伤性肩周炎临床较少见,但素体虚弱,复加肩部或上肢外伤史者容易诱发。《素问·痹论》曰:“营气虚,则不仁。”
人至中年,素体“骨弱肌肤盛”,劳而汗出,邪遂凝于血脉,再加外伤,而致经脉不通,不通则痛。采用黄芪桂枝五物汤加味治疗,方中黄芪益气,桂枝、芍药通阳行痹,生姜、大枣调和营卫,鸡血藤、秦艽通络止痛,共奏益气温阳除痹之功,用治创伤性肩周炎可谓方证相符,故收效颇佳。
六、低热
刘殿青医案:朱某某,女,35岁,教师。1982年10月5日初诊。低热二年余,体温常在37.5lC左右,偶尔达38℃。伴有怯风怕冷,自汗津津,声低气短,纳谷不香,大便溏薄,周身乏力等证。舌苔薄白,舌质淡红而胖,脉细缓无力。证属气虚身热。拟取甘温除热法,黄芪桂枝五物汤加味。处方:黄芪30克,桂枝10克,白芍10克,焦白术10克,炙甘草3克,生姜3克,大枣5枚。服上方12剂后,症状基本消失。改用补中益气丸调服半月以善其后,随访至今未发。(江苏中医杂志1984;<1):37)
按语:“甘温除热”大法,肇始于《内经》,自张仲景起,代有发挥,至金代东垣氏,其理论已臻成熟。所使用方剂,概为黄芪建中汤、小建中汤、黄芪桂枝五物汤、补中益气汤、四君子汤、升阳益胃汤之属。本案中气虚弱兼有营卫不调之候,故用黄芪桂枝五物汤治疗,加白术、炙甘草者,以增培补中气之功。
七、盗汗
刘殿青医案:张某某,男,36岁。1982年6月5日初诊。患者夜间盗汗二年余。近因工作繁劳,盗汗加重,每夜汗湿衬衣,伴头昏目眩,心悸气短,肢倦无力,纳谷减少,面黄神疲,舌苔薄白,舌质淡红,脉浮缓少力。此乃劳倦伤气,卫阳不固,营失内守之故。拟益气温阳,敛营固卫,少佐敛汗之法,取黄芪桂枝五物汤加味。处方:黄芪30克,桂枝lO克,白芍10克,炒党参15克,煅龙骨15克,煅牡蛎30克,生姜3克,大枣5枚。上方服8剂后,盗汗止,食纳增加,精神好转。继用黄芪30克,大枣5枚,煎汤代茶饮,巩固一周,随访至今未发。(江苏中医杂志1984;<1):37)
按语:自古之论,自汗属阳虚,盗汗属阴虚。然于临床,并非绝对。张景岳指出:“然以余观之,则自汗亦有阴虚,盗汗亦多阳虚也。……何以辨之?曰:但察其有火无火,则或阴或阳,自可见矣。盖火胜而汗出者,以火烁阴,阴虚可知也;无火而汗出者,以表气不固,阳虚可知也。本案盗汗见头昏目眩,气短乏力,舌淡脉缓,显为阳气虚弱之证,故用黄芪桂枝五物汤加党参、煅龙牡以温阳益气,调和营卫,固表上汗,方证相对,是获佳效。
八、汗出偏沮
高濯风医案:赵某,女,29岁。1982年9月3日初诊。患者于1年前,无明显诱因,出现每至子夜左半身汗出如洗,汗后自觉虚弱之至,伴心悸气短、少寐多梦、月事衍期、量少色淡。高老予调和营卫、补虚敛汗。药用:黄芪15克,桂枝、白芍各9克,白术15克,防风3克,生龙骨、生牡蛎、生地、百合各30克,炙甘草6克。连服9剂,汗止而寐安,心悸气短消失,月事如期来潮,色转红而量亦增。继服3剂,固其后效。(辽宁中医杂志1987;(1l>:25)
按语:“偏沮”一证,首见于《素问·生气通天论》,其云:“有伤于筋,纵,其若不荣,汗出偏沮,使人偏枯”。本案因汗出而致虚,气不足则心悸气短,血不足则心神失养而少寐多梦,汗泄过多则阴血亏损,故月事衍期,量少色淡。高老谓血汗同源,汗止则血充,血充则经自荣,故不调其经,而治在调和营卫,补虚敛汗。因汗泄过多,遂于黄芪桂枝五物汤中加生地、百合,以助阴液生复。辨证准而遣药精,故收效甚捷。
九、癫痫(Jackson发作)
钟强医案:李某某,女,45岁,1994年10月5日诊。以左侧颜面及上肢阵发性抽搐3月求治。左眼及口角阵发牵扯,继之左上肢阵挛抽搐,为时几秒至数十秒,且感左上肢酸麻无力,数分钟后复如常人,每日数次发作,甚为其恼。脑电图示:右额顶叶有少许棘尖波发放,中度异常脑电图。诊为“Jackson氏癫痫”。患者舌苔薄白,舌质有少许瘀点,脉来细缓。此营卫虚弱,气血不畅,濡润无权,故作动风。当调和营卫,通阳活血。用黄芪桂枝五物汤:黄芪20克,桂枝15克,白芍20克,大枣10克,生姜5片,酸枣仁15克。10剂服后,迄今未发。(四川中医1996;(5):33)
按语:四诊合参,一派营卫不足之象,故用黄芪桂枝五物汤治之。以其抽搐,血不养筋也,责之于肝,故加酸枣仁以养肝血。
十、失眠(神经衰弱)
郭正杰医案:肖某,男,30岁。1985年5月3日诊。头顶至脑后麻木伴疼痛半年,近一月加剧,且增失眠,多梦,记忆力减退等症.经某市人民医院作脑电图检查,无异常发现,诊断为“神经衰弱”,服安定、谷维素、维生素B1.脑乐静等药,症无缓解,且头痛愈甚。诊见:形体稍胖,四肢不温,畏寒,舌淡苔白,脉沉细而涩。证系阳气不足,复感风寒,浊邪上逆,痹阻清阳,营阴郁滞。治拟温阳散寒,通痹止痛之法。方用黄芪桂枝五物汤加味:黄芪15克,酒白芍20克,桂枝、藁本、羌活、远志、生姜各10克,大枣7枚。服5剂后,诸症减轻,守原方继进10剂而愈,随访二年,未复发。(四川中医1989;<6):32)
按语:头顶为诸阳之会,风寒入侵,寒凝巅顶,阳气痹阻,失之温养,故头部麻木而痛,四肢不温,阳气不行,则营阴郁滞,心失所养,故失眠多梦,记忆力减退。方用黄芪桂枝五物汤加藁本、羌活,远志温阳散寒,通痹止痛,和营活络,藁本善治巅顶头痛,尤能引诸
?药达病所,羌活长于治后脑痛,远志宁神益智。诸药相伍,标本同治,是以诸症得平。
十一、心悸 于素勤医案:刘某,男,52岁,1990年2月初诊。患者素体虚弱,3个月前因受凉感冒而纳呆乏力,动则汗出,经治疗月余,仍胸闷乏力,心悸气短,饮食不香。心电图检查示:窦性心律,频发早搏。曾服西药治疗近2个月,效果不佳,故延余诊治。刻诊:面色无华,心悸气短,动则加剧,舌体胖质淡红、苔薄白,脉弱而结代。证属心气不足、心血亏虚。方用黄芪桂枝五物汤加味:白芍、炙甘草各15克,桂枝10克,柏子仁、麦冬各12克,生姜3片,大枣5枚。水煎服,13 1剂,分2次服。
服药5剂后,心悸气短大减,脉结代减少,唯仍易汗出,原方黄芪加至30克,再进5剂,脉律规整,已无结代,食纳尚少,原方加砂仁6克,服5剂而病愈,随访1年未再发。(新中医1992;(3>:47)
按语:(原按)本案素体较弱,又因感冒后失于调养而导致心血亏虚,心气不足,血行不畅,心脉受阻,故而心悸气短,出现脉结代。方用黄芪补中益气,麦冬、白芍补血养阴,柏子仁养心安神,桂枝、生姜温通心阳而通利血脉,炙甘草、大枣益气补脾。药证合拍,使气血充足,血脉流畅,心神得养,故心悸自愈。
十二、咳喘(迁延性肺炎)
赵克安医案:刘某,女,4岁,1989年4月6 El因发热、咳嗽、喘息,诊断为支气管肺炎收住院。先后给予西药青霉素、链霉素、先锋霉素v,中药麻杏石甘汤、凉膈散、沙参麦冬汤等治疗,达1月之久,仍低烧不退,肺部中、小湿罗音不消。5月9日会诊,症见面色觥白,气短神倦,虚烦不宁,动则气喘,时自汗,喉间痰鸣,舌质淡,苔薄白,指纹青而淡达气关,脉细无力。双肺可闻及中、小湿罗音,以右肺为重。近2周体温波动在37.5~38c,热型不规则。辨证为肺气虚弱,营卫不调,心阳不振,正虚邪恋。予黄芪桂枝五物加味:黄芪9克,白芍6克,桂枝3、克,大枣3枚,干姜3克,附片4克。1剂,水煎,频频饮之。
次日烦减神安,精神渐振。再予3剂,体温降至37‘C以下,纳增神振,左肺湿罗音已消失,右肺明显减少,然仍自汗,指纹淡紫,脉细弱。此阳气渐复,营卫未和,气血未畅,阴不敛阳。原方去姜、附,加煅龙牡各6克,五味子4.5克,3剂。药后肺部罗音消失,易方香砂六君子汤以善其后。5月19日痊愈出院。(山西中医1994;<6):29)
按语:(原按)风温犯肺,辛凉宣透;热结阳明,苦寒通腑,法非不善。本病人乃寒凉过剂,治上犯中,损正伤阳,正虚邪恋之变证。“阳不足者温之以气”,故投黄芪桂枝五物汤益气通阳,补虚和营,甘温除热;伍附片配干姜共奏温通心阳之功。阳通血运则肺脉无阻,肺气方有宣降之力。药切病机,3剂阳复症减;续剂去附片、干姜加龙牡、五味子以育阴敛阳;阴平阳秘,诸证悉平。可见“炎症”并非都是热证,亦非尽为实证。
十三、鼻鼽(慢性鼻炎)
黄发盛医案。李某,女,51岁。证见鼻塞流涕,时发时止,尤以秋冬为甚,舌淡红,苔薄白,脉缓。西医诊为慢性鼻炎。盖肺主气,外合皮毛,鼻为肺之窍,卫表不固,风邪因袭,鼻窍为之不利。故以黄芪桂枝五物汤益气固表,调和营卫以治本,佐以苍耳子、辛荑花、白芷宣通鼻窍以治标,标本并治,数剂后,证见明显好转。(福建中医药1982;<4):60)
按语:肺主气,外合皮毛,开窍于鼻。肺气不足,外而侵之,从皮毛内合于肺,上千于鼻窍,而见鼻塞流涕时作时止。故以黄芪桂枝五物汤益肺固表,调和营卫,并佐以宣通鼻窍之品而获愈。由此益知本方补肺气之功。
十四、胃脘痛(胃窦炎)
医案:患者,女,42岁,工人。胃脘时感隐痛,逢劳遇寒尤甚,已五年许,钡餐透视诊为“胃窦炎”。曾屡服大剂辛热理气之品,渐致腹胀纳呆,大便时溏,周身乏力,舌淡润,脉沉弦迟。方用炙黄芪25克,桂枝12克,白芍9克,炙甘草6克,生姜5片,干姜6片,大枣6枚。服药后,胃痛顿解。酌去干姜,加腹皮与茯苓交替使用,予以健脾,因病陈久,宜缓缓图治。继服20余剂,诸证渐愈。(天津中医1989;(3):18)
按语:综观脉证,四肢欠温,显为胃阳虚惫,化源不足所致。昔虽屡服辛热理气之品,初可温中祛邪,久则反耗其正。故改投黄芪桂枝五物汤,以健脾益气,温经通阳,缓急止痛,而能获效。
十五、泄泻(慢性肠炎)
赵克安医案:翟某,女,10岁,1989年10月6日初诊。腹痛、腹泻,时轻时重3年余,曾服多种抗生素和中药参苓白术散,四神丸等不愈。感寒即发,饮凉即重。近1月来加重,脘腹隐痛,肠鸣泄泻,日3~5次不等,便稀色黄,完谷不化。面色萎黄,食欲不振,四肢倦怠,气短懒言,动则自汗。舌质淡,苔白滑,脉弱无力。证属气虚卫弱,中土虚寒,脾失健运。拟黄芪桂枝五物汤加味:黄芪12克,桂枝3克,白芍6克,炮姜3克,苍术6克,白术6克,罂粟壳3克,大枣3枚。3剂。
10月9日二诊:腹痛止,大便日1~2次,黄色软便,纳食增加,舌苔薄白,脉缓较前有力,仍自汗。中寒得温,卫阳尚弱。前方黄芪加至15克,3剂。
10·月12日三诊:汗止神和,大便日1次,脉缓有力,食纳正常,上方改为3日1剂,巩固疗效。进10剂后自行停药。半年后随访未复发。(山西中医1994;(6>:30)
按语:张景岳谓:“泄泻之本,无不由于脾胃,盖胃为水谷之海,而脾主运化,使脾健胃和,则水谷腐熟而化气生血,以行营卫。”本例病人腹泻反复发作达3年余,脾虚失运,化源不足,中土虚寒,气虚卫弱。参苓自术散虽健脾益气,和胃渗湿,但无温中祛寒之功;四神丸有温胃暖脾止泻之效,却无益气固表,调和营卫之力;治以黄芪桂枝五物汤,温中补土、益气和营,加苍术、白术、罂粟壳燥湿健脾,涩肠止泻,药证吻合,故收效甚捷。
十六、臌胀(肝硬化腹水)
岳泽民医案:杨某某,男,58岁,职工。1982年10月26日初诊。3年前患无黄疸型肝炎,经住院治愈。近月来肋痛腹胀,逐渐加甚。B超示:慢性肝病伴腹水。肝功能:锌浊度14,余无异常。肝肿大剑下4·5厘米,肋下2厘米,质中度,脾肿大3厘米,腹部有轻度移动性浊音。诊断为早期肝硬化伴腹水。经用西药保肝、利尿药治疗,始服小便略多、腹胀稍减,继用则无济于事,腹胀如故。素体形寒肢冷,神疲乏力,食后胀甚,下肢轻度浮肿,小便量少,大便溏薄,舌淡苔白滑,脉沉细。予黄芪桂枝五物汤加味:黄芪、马鞭草各30克,桂枝、党参、茯苓皮各15克,白_术、白芍各10克,甘草梢5克,生姜皮3克,大枣10枚。
以此方为基础治疗2个月,其间加味药物曾用过当归、山萸肉、菟丝子、仙茅、益母草,病情虽略有好转,但腹水未见大效。服至第3个月,小便突然增多,腹水H渐消退而获效。B超复查腹水消失,肝功能复查正常。后用鳖甲煎丸以巩固疗效。(浙江中医杂志1987;(4):156)
按语:本例肝病日久,累及脾肾,膀胱气化受损,导致水液代谢障碍,形成肝性腹水。其病理特点为本虚标实,故仅用渗泄之剂不效,是气不化也。用黄芪桂枝五物汤加味,益气扶正,通阳化水,俾膀胱气化而小便自利,腹水自消。
十七、水肿(慢性肾炎)
朱志超医案:王某某,女,38岁。1985年10月7日诊。患者_月前右下肢生疮,经治愈后,渐觉面目及四肢浮肿,神疲,腰酸纳呆,面黄虚浮,身重体倦,汗出恶风,舌苔薄白,脉浮缓。尿检:红细胞(++),白细胞(+),蛋白(+),颗粒管型(+),西医诊断为急性肾小球肾炎。中医辨证为风水相搏,表虚不固,肾亏于下,水溢肌肤。治宜祛风行水,益卫固表。方取黄芪桂枝五物汤加减:黄芪30克,桂枝5克,赤芍、桑寄生各10克,白术、赤小豆各15克,生姜3克,大枣5枚。服药7剂后,浮肿、汗出恶风俱减,尿检蛋白少许。继服7剂,诸症消失,尿检正常。(四川中医1989;(3>:15)
按语:肺脾肾三脏气血亏虚,风邪扰之,遂成风水。权衡病势,以正虚为主,故以黄芪桂枝五物汤加白术、桑寄生以补肺脾肾三脏之气,以治其本,使肺复通调水道,脾复运化之权,肾复主水之功,如此,水气自消。
十八、淋证(慢性前列腺炎)
谷励医案:赵某某,40岁。会阴部隐痛2年,平时尿频,尿后余沥不尽,大便时尿道常有粘液滴出,患者形瘦神疲,气弱懒言,面色苍白,汗出肢冷,下肢轻度浮肿,脉沉迟无力,舌质淡,苔白润,前列腺检查质软,有触痛,前列腺液镜检卵磷脂小体(++),白细胞30个/高倍视野,红细胞5~6个/高倍视野。当属淋症无疑,治以益气温阳,化气利水之法。药用黄芪50克,桂枝15克,生地25克,泽泻15克,白芍20克,大枣10枚,瞿麦20克,云苓30克。服50剂,上述症状消失,前列腺液镜检均正常。(黑龙江中医药1988;:49)
按语:气虚不化,水液运行紊乱,病本在于气虚,可与黄芪桂枝五物汤治疗,并加利水渗湿之品以治其标。
十九、脱骨疽(血栓闭塞性脉管炎)
闵捷医案:王某,女,53岁,农民,1981年5月25 la初诊。右侧下肢疼痛,小腿皮色苍白,肤冷,恶凉喜热,右侧足大趾内侧有明显压痛,局部未见红肿等热象,病已一月余,经治不愈。西医诊为血栓闭塞性脉管炎,苔白,脉沉迟而紧,证属阳气虚弱,脉络闭阻,气血瘀滞,治以补气活血,温经通络。方选黄芪桂枝五物汤加味。药物:黄芪15克,桂枝6克,白芍6克,丹参10克,川牛膝10克,苏木10克,生姜三片,大枣15克。服上药5剂后下肢疼痛已减,仍按原方共服药20剂后,诸症悉除。(云南中医杂志1985;(4>:37)
按语:(原按)血栓闭塞性脉管炎是一种慢性周围血管疾病,本方适用于素体脾肾阳虚,复感寒湿之邪,寒凝络阻所致之证,如患肢因长期脉络阻塞不通,失于气血滋养,则见肌肉萎缩,皮肤干燥,紫黑,坏死者,应在本方中加桃仁、红花、全当归以养血活血化瘀方可奏效。若因复感湿热之邪,热盛毒聚而证见患肢红肿灼热溃烂者则不可使用本方。
二十、臁疮(下肢慢性溃疡)
程莉医案:殷某,女,49岁。1986年11月初诊。左下肢慢性溃疡反复发作2~3年,每遇阴雨天则瘙痒疼痛,并流稀脓水,常缠裹以纱布,曾多处求治,大都给予抗生素类药治疗,收效甚微。视其左小腿内踝上方溃疡面积约5cm×4cm,表面有稀脓水样,白色分泌物,周围皮肤呈晦暗色。舌质淡红,苔薄白微腻,脉细缓。证属阳气失于宣通,气血失常,湿邪痹阻于下,方以黄芪桂枝五物汤加味:生黄芪30g,桂枝15g,白芍9g,生姜3片,大枣4枚(劈),土茯苓30g,当归20g,牛膝15g,公英18g,薏苡仁30g。水煎服,每日1剂,并配以三黄粉(黄连、黄芩、黄柏等份研细粉)撒敷溃疡面。服5剂后即显效,疼痛消失,渗出物减少,仍感瘙痒。上方又进10剂,疮面结痂而愈,至今未再复发。(山东中医杂志1991;(1):31)
按语:(原按)臁疮为下肢慢性溃疡性疾病,临床多先以皮肤变色肿硬,搔痒为主症,一旦破脂流水则常缠绵难愈。此病例病程较长,精血耗伤,故方中用黄芪、桂枝、生姜益气通阳,且黄芪又有消肿排脓、生肌止痛之功,白芍、当归、大枣养血和血,土茯苓为阳明经药,有祛脾湿之功,湿去则筋脉柔,肌肉实。公英、薏苡仁排脓去浊,牛膝活血祛瘀,引药下行,以达到经脉流通,气血调和,瘀去新生之效。
二十一、肌衄(血小板减少性紫癜)
赵克安医案:李某,男,8岁,1990年9月21日初诊。生后母逝,喂养失宜,3年前出现皮肤紫殿,牙龈出血,经某医院诊为:血小板减少性紫癜,营养不良性贫血。3年来病情时轻时重,紫癜时隐时现,间有便血。血小板数:70×10。/升,血红蛋白:78~100克/升。曾用激素及中药归脾汤、十全大补汤等治疗。近2个月来症状加重,症见面色浮黄,唇白无华,头发稀黄无泽,精神疲倦,心悸气短,动则出汗,畏寒怕冷,纳差,时有黑便,因用氟美松和强的松而致“满圆脸”、“水牛背”、背部多毛。肝右肋下1厘米,脾未触及,全身皮肤散在出血点,色淡红,舌淡少苔,脉浮无力。血小板72×10。/升,血红蛋白98克/升,白细胞数5.5×10。/升,红细胞数21×10,z/升,大便潜血阳性。证属脾失健运,化源不足,气虚血亏,脾不统血。拟黄芪桂枝五物汤加味:黄芪20克,桂枝45克,白芍9克,姜炭13克,大枣6枚,人参6克,熟附片5克,当归6克,阿胶6克(烊化),生地榆12克。3剂。
10月25日二诊:精神渐振,皮肤出血点减少,畏寒轻,自汗减少。前方再进3剂。
10月28日三诊:皮肤出血点消失,唇色红润,舌质淡红并出现小量薄白苔,脉缓有力,血小板数87×10。/升,血红蛋白112克/升,大便隐血阴性。阳复阴和,脾运振兴,守法再调。处方:黄芪12克,桂枝3克,白芍6克,炮姜3克,生熟地(各)6克,大枣3枚,当归4.5克,阿胶6克,紫河车粉1.5克(冲服)。隔日1剂,调理40余剂。
1991年1月3日复查:血小板数160×10V升,血红蛋白142克/升。白细胞数7.8×10。/升,追访2年健康如常。(山西中医1994。;<6):29)
按语:《灵枢·决气篇》云:“中焦受气取汁,变化而赤是谓血”。该患儿喂养失宜,损伤脾胃,中土失运,气血生化乏源,脾虚血失所统,血不循经,故便血,皮肤出血。李东垣日:“血不自生,须得生阳气之药,血自旺矣。”因投黄芪桂枝五物汤益气、温阳、生血,加附片
以助温阳。配人参、当归、阿胶以益气养阴补血,并加生地榆、干姜炭以止血。3剂而阳复症减,6剂血止。三诊更加血肉有情之品大补精血,且守方久服,病终获愈。
二十二、风隐疹(荨麻疹)
陈国权医案:夏某,女,42岁,营业员,1993年4月7日初诊。诉荨麻疹反复发作年余。1992年10月旅游归来途中全身突起“风疹块”,痒甚,经西医用息斯敏等药抗过敏治疗,3日后即愈。但自此以后,遇天冷则发,或服上药而愈,或不药而愈。此发作已5天,双上肢及胸腹、背部满布风疹块,高出皮肤,呈粉红色或苍白色。周围皮色淡红,无明显灼热感,舌红,苔少而根薄黄,脉缓。此乃卫气不畅,寒邪袭表,兼湿热内生所致。黄芪桂枝五物汤合三妙丸加味:黄芪、桂枝、白芍、苍术、黄柏、川牛膝、防风、赤芍各10g,大枣12枚,生姜5片。日1剂,水煎服。第2剂服毕,诸症若失。为防复发,予黄芪桂枝五物汤合四物汤加味以善其后,半年后追访,未再复发。
按语:气血虚弱,风侵湿留,郁结于皮肤,发为本案风隐疹。故用黄芪桂枝五物汤补气血,调营卫,祛风邪,合三妙丸以清湿热,标本兼顾,是获良效。
二十三、月经后期
王金洲医案:李某,24,农民,1983年10月5日就诊。患者平素体质较弱,1981年早春产后两个月阴道出血淋漓不断,后经中药治疗而愈。半年前小儿断乳后月经来潮,但一直后错。或四五十天而至,或两个月方来。量少,质清,伴少腹凉而隐痛,腰酸痛,畏寒,舌淡,有齿痕,苔薄白,脉沉迟无力。自服当归片、七制香附丸不见好转,本次月经已过四十天仍未来潮。方拟黄芪桂枝五物汤:黄芪30克,桂枝15克,白芍12克,生姜4片,大枣6枚。3剂。
药服完后,怯寒大减,少腹发温发胀,此乃阳已温通,月经将至之象。遵上方加当归15克,熟地15克,3剂。服至2剂后,月经来潮,但仍量少,色淡。照上方续服5剂,怕冷、腰痛、腹痛等症消失,停药观察。月经于11月13日来潮,经色,经量基本正常。此后月经周期一直为28~32天,未再出现后期现象。(河南中医1987;(5>:43)
按语:患者禀赋不足,素体阳虚,加之产后失血过多,更伤其阳,虚其阴血而致经行后期。故先用黄芪桂枝五物汤温阳散寒,继加当归、熟地以养血活血。药后阳气通,冲任盈,故月经能依时而下。
二十四、痛经
金志春医案:李某,女,35岁,孕4产2,人流2次。患者自去年流产后,每逢经行及经后小腹疼痛,经量少、色暗,有时有小血块,伴有小腹轻度发凉,面色苍白无华,唇淡,舌质淡、舌边轻度紫暗,脉细无力。证为气血亏虚,冲任不足,胞宫失养兼瘀血阻滞胞络之痛经。治以调补气血,滋养冲任,兼以活血祛瘀,通畅胞络。方用黄芪桂枝五物汤加味:黄芪15克,桂枝、赤芍、生姜、大枣、当归各10克。上方每次经净后连服5剂。平时注意调节饮食,加强营养,连续治疗3个周期,痛经消失。(陕西中医1991;(12):552)
按语:(原按)冲为血海,任主胞胎。冲任气血充盛则胞宫得养而无痛经之虞。若气血虚弱,冲任不足,胞宫失营而痛生;胞络以通为顺,不通则痛矣。患者平素多产,耗气损血,复为人流器械所伤,瘀血阻胞,气血虚衰与瘀滞相互影响,气虚则血脉运行无力加重血瘀,血瘀则阻遏阳气运行,如此则病情缠绵,经月不愈。因此,治疗必须养气血兼祛瘀滞。方中黄芪益气以生血,桂枝辛温入络,温运阳气,阳气健则血易行;赤芍、当归养血活血,补而不留滞,活而不伤正;姜枣调和脾胃以滋化源。诸药合用,可补养气血,调理冲任,温运阳气,兼以祛瘀生新,实乃治此证之良方也。
二十五、白带
张宽智医案:王某某,35岁,已婚,于1983年10月17日初诊。患者于1年前行人流术后,渐觉白带量增多,状如鸡子清,淋漓不断,伴腰痰小腹冷痛,夜尿频数,倦怠乏力。舌苔薄白,脉沉细。证属脾肾阳虚,阴寒内盛。治宜益肾健脾、固涩止带。处方:黄芪20克,杭白芍15克,桂枝、白术、生姜、芡实、制附子各12克,益智仁、补骨脂、杜仲各10克:大枣12枚。6剂后,白带量大减,效不更方。续服6剂,白带尽除,余症全消。后以金匮肾气丸调理,以巩固疗效。 (浙江中医杂志1990;(2):68)
按语:本例因行人流术后,将息失宜,日久伤精耗血,导致脾肾阳虚,阴寒内盛,带脉失约,任脉不固,故白带量多,状如鸡子清。治以黄芪桂枝五物汤加白术益气升阳,健脾散寒;更配以制附子、益智仁、补骨脂、杜仲、芡实温肾阳,暖下焦,固肾涩带。诸药合用,肾固脾健,阴寒自散,带下之症自已。
二十六、妊娠恶阻
王金洲医案j韦某,21岁,农民,1982年3月5日就诊。患者十多天前自觉恶心,不思饮食,未予注意。渐至食入即吐,不能进食。近两日气短,神疲,四肢无力.动则汗出;末次月经1月10日来潮,舌淡,苔薄白,脉缓滑无力,乳胶试验结果亦为阳性。证属恶阻无疑。方用:黄芪15克,桂枝10克,白芍15克,生姜6片,大枣5枚,白术10克,砂仁10克。两剂后汗出已止,气短等症亦减,恶心呕吐稍见好转,于上方中再加半夏10克,服3剂后,恶心呕吐止,饮食增加,精神转佳,后用香砂养胃丸调理而愈。(河南中医1987;(5>:43)
按语:此证因患者脾胃虚弱,孕后经血不泻,冲脉之气上逆犯胃所致。汤中黄芪甘温入脾,能补中气,健脾胃;桂枝降冲逆之气;白芍柔肝益脾;生姜、大枣补脾和胃止呕。宜以砂仁、半夏、白术更增强其健脾和胃止呕之效。脾健胃强,胃气得降,恶心呕吐等证自除。
二十七、转胞
王金洲医案:刘某,40岁,农民,1979年11月14日就诊。患者妊娠七个月。自述20多天前似有尿不尽之感,症状逐日加重,近几日来频频入厕,但所溺甚少,伴少腹胀痛,疲乏无力,头晕眼花。舌质淡红,苔薄白,脉虚滑。处方:黄芪60克,桂枝10克,白芍12克,升麻6克,通草10克,生姜4片,大枣6枚。2剂后小便增多,少腹胀痛减。继服3剂,小便得通,伴随症状也随之消失。(河南中医1987;<5):43)
按语:转胞一证,多发生在妊娠后期,平素气虚、肾虚之人,此时胎体渐大,举系无力,胎儿压迫膀胱,水道不通,溺不得出。黄芪桂枝五物汤适用于转胞属气虚者。方中黄芪益气升阳,桂枝温阳利水,大枣助黄芪以益气;生姜资桂枝以温通,白芍敛阴,更加升麻、通草二味以助其升举行水导溺之功。故服之溲利而症除。
二十八、产后自汗
王金洲医案:鲁某,32岁,职工,1979年4月10日就诊。患者于去年十二月份产一子,因是臀位,产程较长,出血较多。此后便觉比以前爱出汗,平时不动即觉汗出溱溱,稍有活动便汗出湿衣,多次服用西药及煎服浮小麦不效,近来头晕目眩,疲乏无力,望诊:面色觥白,舌淡,诊其脉虚数无力。处方:黄芪20克,桂枝10克,白芍12克,生姜3片,大枣6枚,当归12克,煅龙牡各20克。服3剂后汗出大减。但仍于活动时出汗,头晕,身懒。照上方黄芪加至30克,当归加至18克,继服3剂后,自汗等症状均愈。 (河南中医1987;(5>:43)
按语:由于患者产时出血过多,导致气随血耗,营阴内弱,表卫不固而自汗不止。方中重用黄芪益气固表,桂芍姜枣调和营卫。加用当归养血,龙牡收涩敛汗。药中肯綮,故能如鼓应桴,数月沉疾,旬日而愈。
二十九、产后痉证
金志春医案:刘某,女,22岁,农民。素有月经过多史,自然流产1次,患者于2月13日住院分娩,产程顺利,出血稍多。产后第2d突然出现四肢抽搐,西医给予镇静、解痉及液体疗法,但均只暂时缓解,药力过后,病情如故。治疗两日毫无改善,遂求中医诊治。患者诉产后第2d起自觉恶寒,汗出,头晕,次日出现低烧(38.5℃以下),口渴,小腹轻度疼痛,恶露量少、色淡。诊见:面色苍白,唇淡无华,语声低微,舌质淡苔薄白,脉虚细无力而见浮象。诊为产后痉证,证属气血亏虚,外感风邪,营卫失调,筋脉失养。治以补养气血、濡润筋脉,调和营卫、解肌祛风。方用黄芪桂枝五物汤:黄芪15克,桂枝、芍药、生姜、大枣各10克。水煎服。1剂之后,诸证明显减轻,次日再进1剂而抽搐止。余仅长年气血亏虚之证。再拟他方治之。(陕西中医1991;<12):552)
按语:(原按)本例患者素有经多之证,复因自然流产,重伤其血,气血本虚,今又逢产子,再耗气损血,气血更虚,加之产时不慎,正气方虚,卫外不固,风邪乘虚而入,以致营卫不和,气血失调、筋脉失养,故病作焉。因此,治疗重在补气养血,滋养筋脉,调和营卫,解肌祛风,安内攘外。方中黄芪益气以强卫,补中以生血;桂枝辛温发散,解肌祛风;芍药酸甘,益阴敛营,生津润筋;生姜辛温佐桂枝以解表;大枣甘平,即能益气补中又能滋脾生津;姜枣合用,升腾脾胃之气而调和营卫。诸药合用,具有补气生血,生津舒筋,调和营卫,解肌发表之功。方证相符,故药之则筋脉得养,抽搐乃息,营卫调和,外证悉平。
三十、产后腰腿痛
闵捷医案:圣某,女,29岁,工人,1982年5月11日初诊。剖腹产后4月余,腰腿疼痛,头昏神疲,自汗肢麻,奶水不多,饮食尚可,二便正常。尿检:(一),舌淡苔白脉微而紧,证属产后气血虚衰,风寒痹阻脉络。治以益气温经,和营通痹,方选黄芪桂枝五物汤加味,重用黄芪。药物:黄芪30克,桂枝6克,白芍6克,怀牛膝10克,全当归10克,生姜3片,大枣15克。服上药5剂后腰腿痛减,自汗已止,服药10剂后腰腿痛除,继以八珍汤加减调治而愈。(云南中医杂志1985;(4>:36~37)
按语:(原按)产后腰腿痛,多数患者由于产后气血虚弱,营卫俱虚,卫阳不固,腠理空疏,风寒之邪乘虚而侵。方中重用黄芪益气固卫为主药,辅以桂枝温经、通阳,佐以芍药养血和营,怀牛膝壮腰,姜枣同用调和营卫,合而为剂,可使气行血畅,则痹痛自除,故使用该方治疗产后气血虚衰,风寒痹阻之腰腿痛能获良效。
三十一、产后癃闭(尿潴留)
张雯医案:秦某,女,24岁,1992年6月14日诊。足月顺产后已12小时,小便欲解而不下,伴小腹部胀痛,面色少华,腰酸乏力,纳谷不香,大便未解。舌质淡红,苔薄白,脉细无力。以手扪之下腹部,膀胱充盈较甚。证属脾虚气弱,中气不足,膀胱气化失司。方药:生黄芪30克,川桂枝10克,炒白芍10克,白茯苓20克,木通5克,生姜3片,大枣10枚。取上方1剂,煎汤约150毫升内服。服药后3小时小便自解,小腹胀痛亦除,继服2剂以巩固疗效。(山西中医1994;(3>:33)
按语:《素问·灵兰秘典论’》云:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”本例患者小便欲解而不下,小腹胀痛等证,是由于产后脾气亏虚,中气不足,清阳不升,浊阴不降,膀胱气化失司,开阖无权所致。用黄芪桂枝五物汤加茯苓、木通煎汤内服,以益气健脾,通阳化气行水,使脾虚得补,中气能升,浊阴能降,膀胱气化功能正常,故小便自解。