证治准绳·杂病
简 介:全书阐述临床各科证治为主。
作者:明 王肯堂
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《金匮》云:病者身热足寒,颈项僵急,恶寒,时头热面赤目赤,独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也。(《活人书》云:外证发热恶寒,与伤寒相似,但其脉沉弦细,而项背反张为异耳。)太阳病发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉太阳病发热汗出不恶寒,名曰柔痉
太阳病,其证备,身体强,KT KT 然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之。太阳病无汗小便反少,气上冲胸口噤不得语,欲作刚痉葛根汤主之。刚痉为病,胸满口噤卧不着席脚挛急,必 齿,可与承气汤。(此阳明经药也,阳明总宗筋,以风寒湿热之邪入于胃中,津液不行,宗筋无所养,故急宜此汤下湿热行津液。故《宣明》云:痉病目直口噤,背强如弓卧摇动,手足搐搦,宜三一承气汤下之,亦此意也。然非察证之明,的有实热者,亦不可轻用也。)按:世知治痉之法创自仲景,而不知仲景之论伤寒,皆自《内经》中来,其所谓刚痉者,为中风发热重感于寒而得之,与《内经》所谓赫羲之纪,上羽,其病痉,其义一也。风淫之热与火运之热无少异,其重感于寒亦与上羽之寒同是外郁者,热因郁则愈甚,甚则热兼燥化而无汗血气不得宣通,大小筋俱受热害而僵直,故曰刚痉也。
其所谓柔痉者,为太阳发热重感于湿而得之,即《内经》所谓诸痉项僵,皆属于湿。又谓因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿。肺移热于肾,传为柔痉。注云:柔谓筋柔而无力,痉谓骨强而不随。三者之义,比之仲景所言重感于湿为柔痉者,岂不同是小筋得湿则痿弛而无力者乎。其摇头发热,颈项强急,腰背反张,螈 口噤,与刚痉形状等者,又岂不同是大筋受热则拘挛强直者乎。后代方论,乃以无汗为表实,有汗为表虚。不思湿胜者自多汗出,乃以为表虚而用姜附温热等剂,宁不重增大筋之热欤。及守仲景方者,但知刚痉葛根汤,柔痉桂枝葛根汤。而不解《金匮》于柔痉脉沉迟者,在桂枝汤不加葛根而加栝蒌根。盖用葛根,不惟取其解肌之热,而取其体轻、可生在表阳分之津,以润筋之燥急。今因沉迟,沉乃卫气不足,故用桂枝以和之,迟乃荣血不足,故用栝蒌根,其体重、可生在表阴分之津,此仲景随脉浮沉,用药浅深之法也。至于太阳传入阳明,胸满口噤卧不着席,脚挛 齿者,与大承气,亦可见治痉,与伤寒分六经表里,无纤毫之异矣。至若所谓太阳病发汗太过,及疮家不可汗而汗之,因致痉者;太阳病发热脉沉细而病痉者;病者身热足寒,颈项强急,恶寒,时头热面赤,独头动摇,卒口噤反张;若发其汗,寒湿相得,其表益虚,即恶寒甚,发其汗已,其脉如蛇者;暴腹胀大为欲解,脉如故,反伏弦为痉者,皆不出方言治。虽然,能识疗伤寒随机应变之法,则无患方之不足用也。海藏云:发汗太多因致痉,身热足寒,项强恶寒,头热面肿目赤头摇口噤,背反张者,太阳痉也。若头低视下,手足牵引,肘膝相构,阳明痉也。若一目或左右斜视,并一手一足搐搦者,少阳痉也。汗之、止之、和之、下之,各随其经,可使必已。
(太阳痉属表,无汗宜汗之,有汗宜止之。阳明痉属里,宜下之。少阳痉属半表半里,宜和之。所谓各随其经也。)神术汤加羌活麻黄,治刚痉解利无汗白术汤加桂心、黄 ,治柔痉解利有汗。太阳阳明加川芎荆芥穗。正阳阳明加羌活酒大黄少阳阳明加防风柴胡根。热而在表者加黄芩
寒而在表者加桂枝、黄 、附子。热而在里者加大黄。寒而在里者加干姜良姜附子。右王氏分经论痉,固得仲景伤寒之法矣。其间用仲景方,去葛根栝蒌根,更风药者,殆从风痉筋强而然也。及《原病式》论筋劲项强而不柔和者,则不然,乃邪在湿淫条下,谓土主安静故耳,亢则害承乃制,故湿过极,反兼风化制之,然兼化者虚象,而实非风也,岂可尽从风治乎。又海藏分六经不及厥阴厥阴固有痉矣。经云:厥阴在泉,客胜则大关节不利,内为痉强拘急,外为不便者,非乎。《灵枢》又谓足少阴筋病主痫螈及痉,此非六阴经痉病之例乎。抑海藏所遗,非独此而已。至若《内经》有谓太阳所至为寝汗痉,手阳明、少阳厥逆,发喉痹、痉者,乃是人之六经所属,风寒湿热燥火之气自相盛衰,变而为痉者也,亦皆勿论。予尝思,夫外感内伤之邪病痉,治法迥别,不可不辨。天气因八风之变,鼓舞六淫而入,是为经风外伤腠理,内触五脏,故治邪必兼治风。人气因五性劳役,感动厥阳,君相二火相扇,六经之淫邪而起,遂有五阳胜负之变,故胜者泻、负者补,必兼治火调胃土,以复火伤之气,盖不可瘥也。苟于内伤而用外感药以散邪,则原气愈耗,血竭神离,而至于不救矣。丹溪云:大率与痫相似,比痫为甚,盖因气血大虚,挟痰挟火而成。药宜人参竹沥之类,不可用风药。一男子二十余岁,患痘疮,靥谢后,忽患口噤不开,四肢强直不能屈,时或绕脐腹痛一阵,则冷汗如雨,痛定则汗止,时作时止,其脉极弦紧而急。此因劳倦伤血,山居多风寒乘虚而感。又因痘疮,其血愈虚。当用辛温养血,辛凉散风,遂用当归身芍药为君,川芎青皮钩藤为臣,白术陈皮甘草为佐,桂枝木香黄连为使,更加红花少许,煎十二帖而安。薛新甫云:痉病,因伤寒汗下过度,与产妇溃疡等病,及因克伐之剂,伤损气血而变。若金衰木旺,先用泻青丸,后用异功散,肾水虚用六味丸。肝火旺,先用加味小柴胡汤,次用加味四物汤发热加味逍遥散。若木侮脾土,用补中益气芍药山栀。脾经郁结,用加味归脾汤。脾土湿热,用三一承气汤。大凡病后气血虚弱,用参、术浓煎,佐以姜汁竹沥,时时用之。如不应,用十全大补汤;更不应,急加附子,或用参附汤,缓则不救。虞搏治一妇人,年三十余,身形瘦弱,月经后忽发痉,口噤手足挛缩,角弓反张。此去血过多,风邪乘虚而入。用四物汤防风羌活荆芥,少加附子行经,二帖病减半,六帖病全安。张子和治吕君玉妻,年三十余,病风目眩角弓反张,数日不食。诸医皆作风治不效。夫诸风掉眩,皆属肝木。曲直摇动,风之用也。阳主动,阴主静,由火盛制金,金衰不能平木,肝木茂而自病,因涌风涎二三升,次以寒剂下十余行,又以排针刺百会穴,出血一杯立愈。(上内伤例)。痉,既以有汗无汗辨刚柔,又以厥逆厥逆辨阴阳。仲景虽曰痉皆身热足寒,然阳痉不厥逆,其厥逆者,皆阴也。阳痉已前见。阴痉一二日,面肿手足厥冷筋脉拘急汗不出,恐阴气内伤,宜八物白术散。若发热脉沉而细者,附太阴也,必腹痛,宜桂枝芍药防风防己汤,又宜小续命汤。阴痉,手足厥逆筋脉拘急汗出不止颈项僵直,头摇口噤,宜附子散、桂心白术汤、附子防风散。(上三阴例。)
【诊】太阳病发热,其脉沉而细者,名曰痉,为难治。痉脉伏,按之紧,如弦坚直,上下行
(无择云:凡痉脉皆伏弦沉紧。)痉病,发其汗已,其脉沧沧如蛇,暴腹胀大者,为欲解,脉如故,反伏弦者痉。(此痉字,恐当作死字。)痉病灸疮难治。
妊娠痉】多由风寒湿乘虚而感,皆从太阳经治之。(恐仍当如前例,分六经表里。)薛氏云:若心肝风热,用钩藤汤。肝脾血虚加味逍遥散肝脾郁怒,加味归脾汤气逆痰滞,紫苏饮。肝火风热钩藤散。脾郁痰滞,二陈、姜汁竹沥
产后痉】《良方》云:产后汗多变痉,因气血亏损,肉理不密,风邪所乘。其形口噤背强如痫,或摇头马嘶,不时举发,气息如绝。宜速灌小续命汤。若汗出两手拭不及者,不治。《千金》治产中风口噤面青手足急强,用竹沥一升,分为五服,微温,频服大效。娄全善云:小续命汤、举卿古拜散、大豆紫汤,皆治产后痉,太阳、厥阴药也。邪实脉浮弦有力者固宜,但产后血气大虚之人,不宜轻发其表,第用防风当归散治之为妙。薛氏云:产后痉,由亡血过多,筋无所养,与伤寒汗下过多,溃疡脓血大泄,皆败证也。急以十全大补汤,如不应,急加附子。亦有六淫七情所致者,(治法见上。)
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