证治准绳·杂病
简 介:全书阐述临床各科证治为主。
作者:明 王肯堂
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咳嗽
咳谓无痰而有声肺气伤而不清也。嗽谓无声而有痰,脾湿动而为痰也。咳嗽是有痰而有声,盖因伤于肺气而咳,动于脾湿,因咳而为嗽也。经言脏腑皆有咳嗽咳嗽属肺,何为脏腑皆有之?盖咳嗽为病,有自外而入者,有自内而发者,风寒暑湿外也,七情饥饱内也。风寒暑湿先自皮毛而入,皮毛者,肺之合,故虽外邪欲传脏腑,亦必先从其合而为嗽,此自外而入者也。七情饥饱内有所伤,则邪气上逆,肺为气出入之道,故五脏之邪上蒸于肺而为嗽,此自内而发者也。然风寒暑湿有不为嗽者,盖所感者重,径伤脏腑,不留于皮毛。七情亦有不为嗽者,盖病尚浅,止在本脏,未即上攻。所以伤寒以有嗽为轻,而七情饥饱之嗽,久而后见,治法当审脉证三因。若外因邪气,止当发散,又须原其虚实冷热。若内因七情,则随其部经,在与气口脉相应,当以顺气为先,下痰次之。有停饮而咳,又须消化之方,不可用乌梅、罂粟酸涩之药。其寒邪未除,亦不可便用补药。尤忌忧思过度,房室劳伤,遂成瘵疾,宜养脾生肺也。《仁斋直指》云:感风者鼻塞声重,伤冷者凄清怯寒,挟热为焦烦,受湿为缠滞,瘀血则膈间腥闷,停水则心下怔忪,或实或虚,痰之黄白,唾之稀稠,从可知也。治嗽大法,肺脉浮风邪所客,以发散取之。肺脉实为气壅内热,以清利行之。脉濡散为肺虚,以补肺安之。其间久嗽之人,曾经解利,以致肺胃俱寒,饮食不进,则用温中助胃,加和平治嗽之药。至若酒色过度,虚劳少血,津液内耗,心火自炎,遂使燥热乘肺,咯唾脓血上气涎潮,其嗽连续而不已。唯夫血不荣肌,故邪在皮毛,皆能入肺,而自背得之尤速,此则人参、芎、归,所不可无。一种传注,病涉邪恶,五脏反克,毒害尤深,近世率用蛤蚧天灵盖、桃、柳枝丹砂雄黄安息香苏合香丸通神之剂。然则咳嗽证治,于此可以问津索途矣。抑犹有说焉,肺出气也,肾纳气也,肺为气之主,肾为气之本。凡咳嗽暴重,动引百骸,自觉气从脐下逆奔而上者,此肾虚不能收气归元也。当以破故纸安肾丸主之。毋徒从事于宁肺。感风而嗽者,恶风自汗,或身体发热,或鼻流清涕,其脉浮,宜桂枝汤加防风杏仁前胡细辛。感寒而嗽者,恶寒发热无汗鼻流清涕,其脉紧,宜杏子汤去干姜五味,加紫苏干葛,或二陈加紫苏葛根杏仁桔梗。暴感风寒不恶寒发热,止是咳嗽鼻塞声重者,宁嗽化痰汤。薛新甫云:春月风寒所伤,咳嗽声重,头疼,用金沸草散咳嗽声重,身热头痛,用《局方》消风散。盖肺主皮毛,肺气虚则腠理不密风邪易入,治法当解表兼实肺气。肺有火则腠理不闭,风邪外乘,治宜解表清肺火,邪退即止。若数行解散,则重亡津液,邪蕴而为肺疽肺痿矣。故凡肺受邪不能输化,而小便短少皮肤渐肿,咳嗽日增者,宜用六君子汤以补脾肺,六味丸以滋肾水。夏月喘急而嗽,面赤潮热,其脉洪大者,黄连解毒汤。热躁而咳,栀子汤。咳唾有血,麦门冬汤。俱吞六味丸,壮水之主以制阳光,而保肺金。秋月咳而身热自汗口干便赤,脉虚而洪者,白虎汤身热而烦,气高而短,心下痞满四肢困倦精神短少者,香薷饮。若病邪既去,宜用补中益气汤,加干山药五味子以养元气,柴胡升麻各二分以升生气
冬月风寒外感,形气病气俱实者,宜华盖散、加减麻黄汤。所谓从表而入,自表而出。若形气病气俱虚者,宜补其元气,而佐以解表之药,若专于解表,则肺气益虚,腠理益疏,外邪乘虚易入,而其病愈难治矣。《活法机要》云:夏月嗽而发热者,谓之热痰嗽小柴胡汤四两,加石膏一两,知母半两用之。冬月嗽而发寒热,谓之寒嗽小青龙加杏仁服之。感湿而嗽者,身体痛重,或有汗,或小便不利,此多乘热入水,或冒雨露,或浴后不解湿衣,致有此患,宜白术酒热嗽咽喉干痛鼻出热气,其痰嗽而难出,色黄且浓,或带血缕,或出血腥臭,或坚如蛎肉,不若风寒之嗽痰清而白,宜金沸草散,去麻黄半夏,加薄荷枇杷叶五味杏仁桑根白皮贝母茯苓桔梗,入枣子一个同煎,仍以辰砂化痰丸,或薄荷煎、八风散含化。有热诸药不效竹叶石膏汤,去竹叶,入粳米,少加知母,多服五味杏仁枇杷叶,此必审是伏热在上焦心肺间可用。冷热嗽,因增减衣裳,寒热俱感,遇乍寒亦嗽,乍热亦嗽,饮热亦嗽,饮冷亦嗽,宜金沸草散消风散各一帖和煎,或应梦人参,或款冬花散,以薄荷麻黄,或二母散,仍以辰砂化痰丸、八风丹吞化。七情饥饱嗽,无非伤动脏腑正气,致邪上逆,结成痰涎,肺道不理。宜顺气为先,四七汤一帖,加杏仁五味子桑白皮人参阿胶麦门冬枇杷叶各一钱。有饮冷热酒,或饮冷水,伤肺致嗽,俗谓之凑肺,宜紫菀饮。有嗽吐痰与食俱出者,此盖饮食失节,致肝气不利,而肺又有客邪,肝浊道,肺清道,清浊相干,宜二陈汤加木香杏仁细辛枳壳各半钱。食积痰嗽发热二陈汤加栝蒌、莱菔子、山楂、枳实、曲 。《机要》云:痰而能食者,大承气微下之。痰而不能食者,浓朴汤主之。嗽而失声润肺散,或清音丸。戴云:有热失声咽疼,多进冷剂,而声愈不出者,宜以生姜汁调消风散,少少进之,或只一味姜汁亦得,冷热嗽失声者尤宜。嗽而失声者,非独热嗽有之,宜审其证用药,佐以橄榄丸含化,仍浓煎独味枇杷叶散热服。声哑者,寒包其热也,宜细辛半夏生姜辛以散之。亦有痰热壅于肺者,金空则鸣,必清金中邪滞,用清咽宁嗽汤劳嗽,有因久嗽成劳者,有因病劳乃嗽者,其证寒热往来,或独热无寒咽干嗌痛,精神疲极,所嗽之痰,或浓或淡,或时有血,腥臭异常,语声不出者,薏苡仁五钱,桑根白皮麦门冬各三钱,白石英二钱,人参五味子款冬花紫菀杏仁贝母阿胶百合桔梗秦艽枇杷叶各一钱,姜、枣、粳米同煎,去渣调钟乳粉。亦宜蛤蚧散,或保和汤知母茯苓汤、紫菀散、宁嗽汤经年累月,久嗽不已,服药不瘥,余无他证,却与劳嗽不同。戴用三拗汤、青金丸。予谓其不妥,独宜保肺而已,一味百部膏可也。《衍义》云:有妇人肺热久嗽,身如炙,肌瘦,将成肺劳。以枇杷叶木通款冬花紫菀杏仁桑白皮各等分,大黄减半,各如常制治讫,同为末,蜜丸如樱桃大。食后、夜卧各含化一丸,未终剂而愈。有风寒者,可用熏法。有热者,可用枳壳汤。有实积者,可用款气丸、利膈丸、马兜铃丸。脾胃如常,饮食不妨者,加味人参清肺汤、参粟汤。《素问》云:咳嗽烦冤者,是肾气之逆也,八味丸安肾丸主之。有暴嗽,服诸药不效,或教之进生料鹿茸丸、大菟丝子丸方愈。有本有标,却不可以其暴嗽而疑遽补之非,所以易愈者,亦觉之早故也。时行嗽,发热恶寒头痛鼻塞气急,状如伤冷热,连咳不已。初得病即伏枕一两日即轻,俗呼为虾蟆瘟,用参苏饮细辛半钱。洁古云:咳而无痰者,以辛甘润其肺,蜜煎生姜汤、蜜煎橘皮汤、烧生姜胡桃,皆治无痰而嗽者。《本事方》补肺法,生地黄二斤,净洗,杏仁二两,生姜、蜜各四两,捣如泥,入瓦盆中,置饭上蒸五七度,每五更挑三匙咽下。《金匮》方,咳而上气喉中水鸡声射干麻黄汤主之。咳嗽喉中作声,一味白前妙。《千金》白前汤。一男子五十余岁,病伤寒咳嗽,喉中声如 ,与独参汤一服而 声徐,至二三帖咳嗽亦渐退,凡服二三斤,病始全愈。丹溪云:上半日嗽多,属胃中有火。午后嗽多,属阴虚。黄昏嗽多,此火气浮于肺,不宜用凉药,宜敛而降之。有一咳即出痰者,脾湿胜而痰滑也。有连咳十数不能出痰者,肺燥痰涩也。滑者宜南星半夏皂角灰之属燥其脾,若利气之剂所当忌也。涩者宜枳壳紫苏杏仁之属利其肺,若燥肺之剂所当忌也。形肥,或有汗,或脉缓,体重嗜卧之人咳者脾湿胜也。宜白术苍术茯苓之属燥之。形瘦,或夏月无汗,或脉涩之人咳者肺燥胜也。宜杏仁、栝蒌之属润之。凡咳嗽面赤胸腹胁常热,唯于足乍有凉时,其脉洪者,热痰胸膈也。宜小陷胸汤礞石丸之类清膈降痰
甚而不已者,宜吐下痰热也。面白悲嚏,或胁急胀痛,或脉沉弦细迟而咳者,寒饮在胸腹也。宜辛甘热去之,半夏温肺汤。丹溪治饮酒伤肺痰嗽,以竹沥煎入韭汁,就吞栝蒌、杏仁青黛黄连丸。按此恐太寒,闭遏热气,不得发舒,不若先以辛散之,而后以酸收之,甚者吐之。后与五苓甘露,胜湿去痰之剂。吃醋抢喉,咳嗽不止,用甘草二两,去赤皮,作二寸 ,中半劈开,用猪胆五枚浸三日,取出火上炙干为细末炼蜜丸。每服四十丸,茶清吞下,临卧服。咸物所伤,哮嗽不止,用白面二钱,砂糖二钱,通搜和,用糖饼灰汁捻作饼子,放在炉内炸熟,划出,加轻粉四钱,另炒略熟,将饼切作四亚,掺轻粉在内,令患人吃尽,吐出病根即愈。
肺咳之状,咳而喘息有音,甚则唾血麻黄汤。心咳之状,咳则心痛,喉仲介介如梗状,甚则咽肿喉痹桔梗汤。肝咳之状,咳而两胁下痛,甚则不可以转,转则两 下满,小柴胡汤。(仲景云:咳引胁痛悬饮,宜十枣汤。丹溪云:咳引胁痛,宜疏肝气,用青皮枳壳香附子等,实者白芥子之属。)脾咳之状,咳则右胁下痛,阴阴引肩背,甚则不可以动,动则咳剧,升麻汤。肾咳之状,咳则腰背相引而痛,甚则咳涎,麻黄附子细辛汤。五脏久嗽,乃移于六腑,脾咳不已,则胃受之,胃咳之状,咳而呕,呕甚则长虫出,乌梅丸。肝咳不已,则胆受之,胆咳之状,咳呕胆汁,黄芩加半夏生姜汤肺咳不已、则大肠受之,大肠咳状,咳而遗失,赤石脂禹余粮汤、桃花汤不止猪苓分水散心咳不已、则小肠受之,小肠咳状,咳而失气,气与咳俱失,芍药甘草汤。肾咳不已,则膀胱受之,膀胱咳状,咳而遗溺茯苓甘草汤。久咳不已,则三焦受之,三焦咳状,咳而腹满不欲食饮,此皆聚于胃,关于肺,使人多涕唾,而面浮肿气逆也,钱氏异功散
肺痿仲景云:热在上焦者,因咳为肺痿肺痿之病,从何得之?师曰:或从汗出,或从呕吐,或从消渴小便利数,或从便难,又被快药下利,重亡津液故得之。肺痿咳吐涎沫不止咽燥而渴,生姜甘草汤主之。生姜五两,人参二两,甘草四两,大枣五枚,水七升,煮取三升,分温三服。炙甘草汤,治肺痿涎唾多,心中温温液液者。用甘草一味,水三升,煮半升,分温三服。桂枝芍药皂荚汤,治肺痿吐涎沫。桂技、生姜各三两,甘草一两,大枣十枚,皂荚十枚,去皮弦、炙焦,水七升,微火煮取三升,分三温服。肺痿吐涎沫不咳者,其人不渴遗尿小便数。
所以然者,以上虚不能制下故也。此为肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜汤以温之。
甘草炙四两,干姜炮二两,水三升,煮取一升五合,分温再服。若服汤口渴,属消渴肺痿,咳唾咽燥欲饮水者自愈。自张口者,短气也。咳而口中自有津液,舌上胎滑,此为浮寒,非肺痿也。肺痿,或咳沫,或咳血,今编咳沫者于此,咳血者入血证门。
肺胀仲景云:咳而上气,此为肺胀脉浮大者,越婢加半夏汤主之。又云:肺胀咳而上气烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙汤石膏主之。丹溪治主收敛,用诃子为主,佐以海石香附童便浸三日)、栝蒌仁青黛半夏曲杏仁姜汁、蜜调噙之。肺胀而嗽,或左或右,不得眠,此痰夹瘀血碍气而病,宜养血以流动乎气,降火疏肝清痰四物汤桃仁诃子青皮竹沥韭汁之属,壅遏不得眠者,难治。
【诊】浮为风。紧为寒。数为热。细为湿。浮紧虚寒沉数实热。弦涩则少血。洪滑则多痰。涩为房劳。右关濡伤脾。左关弦短伤肝。浮短伤肺。脉出鱼际,为逆气喘息。弦为饮,咳而浮,四十日已。咳而眩,实者吐之愈。咳而脉虚,必苦冒。脉沉不可发汗。脾脉微为咳。肺脉微急为咳唾血。浮直而濡者,易治。喘而逆上气脉数有热不得卧,难治。上气喘,面浮肿,肩,脉浮大者死。久嗽脉弱者可治,实大数者死。上气喘息低昂,脉滑手足温者生,脉涩四肢寒者死。咳而脱形,身热脉小,坚急以疾,是逆也,不过十五日死。咳嗽羸瘦,脉形坚大者死。咳嗽脉沉紧者死,浮直者生,浮软者生,小沉伏匿者死。咳而呕,腹满泄,弦急欲绝者死。
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