证治准绳·杂病
简 介:全书阐述临床各科证治为主。
作者:明 王肯堂
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小便不通
丹溪大法,小便不通有热、有湿、有气结于下。宜清、宜燥、宜升,有隔二隔三之治。如因肺燥不能生水,则清金,此隔二。如不因肺燥,但膀胱有热,则宜泻膀胱,此正治也。如因脾湿不运而精不升,故肺不能生水,则当燥脾健胃,此隔三。车前子茯苓清肺也。黄柏知母泻膀胱也。苍术白术健胃燥脾也。《宝鉴》小便不利有三,不可一概而论。若津液偏渗于肠胃,大便泄泻小便涩少,一也,宜分利而已。若热搏下焦津液,则热湿而不行,二也,必渗泄则愈。若脾胃气涩,不能通调水道,下输膀胱而化者,三也,可顺气,令施化而出也。东垣大法,小便不通,皆邪热为病,分在气在血而治之。以渴与不渴而辨之。如渴而不利者,热在上焦肺分故也。夫小便者,是足太阳膀胱经所主也。肺合生水,若肺热不能生水,是绝其水之源。经云:虚则补其母,宜清肺而滋其化源,故当从肺之分,助其秋令,水自生焉。
又如雨如雾如霜,皆从天而降下也。且药有气之薄者,乃阳中之阴,是感秋清肃杀之气而生,可以补肺之不足,淡味渗泄之药是也。茯苓泽泻琥珀灯心通草车前子木通瞿麦、 蓄之类,以清肺之气,泄其火,滋水之上源也。如不渴小便不通者,热在下焦血分,故不渴小便不通也。
热闭下焦者,肾也、膀胱也,乃阴中之阴,阴受热邪,闭塞其流。易老云:寒在胸中遏塞不入,热在下焦填塞不便,须用感北方寒水之化,气味俱阴之药,以除其热,泄其闭塞。《内经》云:无阳则阴无以生,无阴则阳无以化。若服淡渗之药,其性乃阳中之阴,非纯阴之剂,阳无以化,何以补重阴之不足也。须用感地之水运而生大苦之味,感天之寒气而生大寒之药,此气味俱阴,乃阴中之阴也。
大寒之气,人感之生膀胱。寒水之运,人感之生肾。此药能补肾膀胱。受阳中之阳热火之邪,而闭其下焦,使小便不通也。夫用大苦寒之药,治法当寒因热用。又云:必伏其所主,而先其所因,其始则气同,其终则气异也。如热在上焦,以栀子黄芩。热在中焦,以黄连芍药。热在下焦,以黄柏。热在气分,渴而小便闭,清肺散、猪苓五苓散茯苓琥珀汤、红秫散。热在血分不渴小便闭,滋肾丸、黄连丸、导气除燥汤。东垣治一人病小便不利,目睛突出,腹胀如鼓,膝以上坚硬,皮肤欲裂,饮食不下,服甘淡渗泄之药皆不效。曰疾急矣。非精思不能处,思之半夜,曰吾得之矣。经云:膀胱者,津液之腑,必气化而能出焉。多服淡渗之药而病益甚,是气不化也。启玄子云:无阳则阴无以生,无阴则阳无以化。甘淡气搏皆阳药,独阳无阴,欲化得乎。
遂以滋肾丸群阴之剂投服,再服即愈。渴而腹冷水气也。《金匮》云:小便不利者,有水气,其人苦渴,栝蒌瞿麦丸主之。以小便利,腹中温为度。小便不通,腹下痛,状如覆碗,痛闷难忍者,乃肠胃干涸,膻中气不下。经云:膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。膻中者,臣使之官,三焦相火,肾为气海也。王注曰:膀胱津液之腑,胞内居之,少腹处间毛五内胞器,若得气海之气施化,则溲便注下,气海之气不及,则隐秘不通,故不得便利也。先用木香沉香各三钱,酒调下,或八正散甚则宜上涌之,令气通达,便自通利,经所谓病在下,上取之。王注曰:热攻于上,不利于下,气盛于上,则温辛散之,苦以利之。一方,煎橘红茯苓汤,调木香沉香末服之,空心下。丹溪云:小便不通,属气虚血虚、有实热痰气闭塞,皆宜吐之,以提其气,气升则水自降,盖气承载其水者也。气虚用参、术、升麻等,先服后吐,或就参、药中调理吐之。血虚四物汤,先服后吐,或就芎归汤探吐之。痰多二陈汤,先服后探吐之。痰气闭塞,二陈加香附木通探吐之。实热当利之,或用八正散,盖大便动则小便自通矣。或问以吐法通小便,方论中未尝有之,理将安在?曰:取其气化而已。何则?《内经》谓三焦者,决渎之官,水道出焉。膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。故上中下三焦之气,有一不化,则不得如决渎之水而出矣,岂独下焦膀胱气塞而已哉。上焦肺者,主行荣卫,通调水道,下输膀胱,而肾之合足三焦,下输又上连肺,此岂非小便从上焦之气化者乎。张仲景有言,卫气行则小便宣通,其义亦在是矣。《内经》又谓脾病则九窍不通小便不利,是其一也。此岂非小便从中焦之气化者乎。由是而言之,三焦所伤之邪不一,气之变化无穷,故当随处治邪行水,求其气化,亦无穷也。然而大要在乎阴与阳无相偏负,然后气得以化。若方盛衰论曰:至阴虚,天气绝,至阳盛,地气不足。夫肾肝在下,地道也。心肺在上,天道也。脾胃居中,气交之分也。故天之阳绝而不交于地者,尚且白露不下。况人同乎天,其在上之阳不交于阴,则在下之阴无以为化,而水道其能出乎。东垣引《八十一难经》谓,有阴阳相乘,有覆有溢,而为内关,不得小便者。有或在下之阴虚,在上之阳盛,不务其德而乘之,致肾气之不化者,必泻其阳而举之,则阴可得而平也。
若此条所叙之证,皆用吐法,盖因气道闭塞,升降不前者而用耳。何尝舍众法而独施是哉。丹溪尝曰,吾以吐通小便,譬如滴水之器,上窍闭则下窍无以自通,必上窍开而下窍之水出焉。予尝推是开窍之法,用之多验,姑书一二证以明之。甲午秋,治一妇人,年五十,初患小便涩,医以八止散等剂,展转小便不通,身如芒刺加于体。予以所感霖淫雨湿,邪尚在表,因用苍术为君,附子佐之,发其表,一服即汗,小便实时便通。又治马参政父,年八旬,初患小便短涩,因服药分利太过,遂致闭塞,涓滴不出。予以饮食太过,伤其胃气,陷于下焦,用补中益气汤,一服小便通。因先多利药,损其肾气,遂致通后遗尿,一夜不止,急补其肾,然后已。凡医之治是证,未有不用泄利之剂者,安能顾其肾气之虚哉。表而出之,以为世戒。有瘀血小便闭者,宜多用牛膝《本事方》云:顷在 陵,有一贵官妻外家,小便不通脐腹胀痛不可忍,众医皆作淋治,如八正散之类,数种皆治不通病愈甚。予诊之曰,此血瘕也。非瞑眩药不可去。乃用桃仁煎,初服至日午,大痛不可忍,卧少顷,下血块如拳者数枚,小便如黑豆汁一二升,痛止得愈。此药猛峻,气虚血弱者,宜斟酌之。大抵小腹痛胀如覆碗者为实,亦分在气在血,气壅塞于下者,木香流气饮。
血污于下者,桃仁煎、代抵当丸、牛膝膏。经云:肾合膀胱膀胱者,津液之腑也。小肠属肾,肾上连肺,故将两脏。三焦者,中渎之腑也,水液出焉。是属膀胱,乃肾之腑也。又云:膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。由是言之,膀胱藏水,三焦出水。治小便不利,故刺灸法但取三焦穴,不取膀胱也。小肠属肾、肺,故东垣用清肺饮子、滋肾利小便也。运气小便不利有三:其一,属湿邪攻三焦。经云:太阴在泉,湿淫所胜,病小腹痛肿,不得小便。又云:水不及曰涸流,涸流之纪,上宫与正宫同,其病癃闭是也。其二,属风邪攻脾。经云:厥阴司天,风淫所胜,病溏瘕泄、水闭是也。
其三,属燥热。经云:阳明司天之政,天气急,地气明,民病癃闭。初之气,其病小便黄赤甚则淋。
又云:少阴司天之政,地气肃,天气明。二之气,其病淋是也。良法治小便不通诸药不效,或转胞至死危困,用猪尿胞一个,底头出一小眼子,翎筒通过,放在眼儿内,根底以细线系定,翎筒子口细杖子堵定,上用黄蜡封尿胞口,吹满气七分,系定了,再用手捻定翎筒根头,放了黄蜡,塞其翎筒在小便出里头,放开翎筒根头,手捻其气透于里,小便即出,神效。
妊娠小便不通妊娠胎满逼胞,多致小便不利,若胞系了戾,小便不通,名曰转胞。丹溪以为多因胎妇虚弱,忧闷性躁,食味浓。古方用滑利疏导药鲜效,若脬为胎所坠而不通,但升举其胎,胞系疏而小便自行。若脐腹作胀而小便淋 ,此脾胃气虚,胎压尿胞,四物、二陈、参、术,空心服后探吐,数次自安。薛氏云:前证亦有脾肺气虚,不能下输膀胱者;亦有气热郁结,膀胱津液不利者;亦有金为火燥,脾土湿热甚而不利者。更当详审施治。《金匮要略》问曰:妇人饮食如故烦热不得卧,而反倚息者,何也?师曰:此名转胞,不得溺也。以胞系了戾,故致此病。但利小便则愈,宜肾气丸主之。(即八味丸,酒下十五丸至三十丸,日再服。)又云:妊娠水气身重小便不利,洒淅恶寒,起即头眩葵子茯苓散主之。又云:妊娠小便难,饮食如故,归母苦参丸主之。丹溪治一妇转胞小便闭,脉似涩,重取则弦,左稍和,此得之忧患。涩为血少气多,弦为有饮。血少则胞不举,气多有饮,中焦不清而溢,则胞知所避而就下故坠。以四物汤加参、术、半夏陈皮甘草生姜空心饮,随以指探吐之,俟气定又与,至八帖而安。此恐偶中,后又治数人皆效。又一妇四十一岁,孕九月转胞小便闭,脚肿形瘁,脉左稍和而右涩,此饱食气伤胎系,弱不能自举而下坠,压着膀胱,偏在一边,气急为其所闭,所以水窍不能出也。宜补血养气气血既正,胎系自举,则不下坠,方有安之理。遂用人参当归身尾、白芍药、白术陈皮炙甘草半夏生姜煎汤,浓与四帖,次早以渣煎,顿服探吐之,小便即通,皆黑水。
后就此方加大腹皮枳壳青葱叶、砂仁二十帖与之,而得以安产。一孕妇小便不通脉细弱,乃气血俱虚,胎压膀胱下口。用补药升起恐迟,反加急满。令稳婆以香油抹手,入产户托起其胎,溺出如注。却以参、 、升麻大剂服之。一法将孕妇倒竖起,胎自运,溺自出,胜手托远矣。
产后小便不通旧方用陈皮去白为末,空心酒调二钱,外用盐填脐中,却以葱白剥去粗皮,十余根作一缚,切作一指浓,安盐上,用大艾炷满葱饼上,以火灸之,觉热气入腹内,实时便通。按此唯气壅不得通者宜之,若气虚源涸与夫热结者,不可泥也。
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